Reforma del sector Salud. Etapas de la reforma

Reformas del Sector salud

Los principales objetivos de la reforma son: el acceso universal a la atención de salud, el fortalecimiento de la rectoría, el financiamiento, la acción intersectorial con la participación social, así como la descentralización.

Etapas de la reforma

La reforma del sector salud se realizará en cuatro etapas de la siguiente manera: la primera, cuyos resultados se esperan a 6 meses, es la actual que concluirá con la integración de las propuestas recibidas.

La segunda etapa se tiene proyectada a 18 meses, y consiste en el fortalecimiento del financiamiento, insumos, personal, y sistemas de apoyo para asegurar el funcionamiento del modelo de atención primaria en salud y tener resultados de una primera etapa de implementación de la descentralización y las redes integradas de servicios de salud.

En la tercera etapa, proyectada con resultados a 36 meses, se desarrollarán innovaciones sectoriales, para identificar cómo incrementar el intercambio de servicios interinstitucionales y desarrollar esquemas de aseguramiento para poblaciones específicas, entre otras.

La cuarta etapa, busca lograr transformaciones estructurales en un plazo de 60 meses, que implica completar el análisis de costos de los servicios, armonizar normas técnicas y protocolos de atención, crear mecanismos de información y garantizar la atención de salud entre distintos tipos de proveedores, por medio de funciones reguladoras, financieras y de provisión, así como mecanismos de pago por servicios basados en el desempeño.

Reforma de la salud

Un sistema fragmentado y segmentado

El sistema de salud es amplio y complejo. Está conformado por varios subsistemas: uno público, integro por el Ministerio de Salud, el IGSS, Sanidad Militar, el Centro Médico Militar, el hospital de la Policía Nacional Civil y los programas de salud de entidades de distinta naturaleza, alimentados con financiamiento estatal. Un subsistema privado, que incluye hospitales, clínicas, farmacias, centros diagnóstico, laboratorios y aseguradoras que tienen un manifiesto interés lucrativo. En tercer lugar, un subsistema ONG formado por una gran cantidad de organizaciones no gubernamentales, fundaciones, clínicas parroquiales que, según sus estatutos, operan sin fines de lucro. Finalmente, un subsistema comunitario, conformados por terapeutas mayas o populares, y un tejido social en el que se pueden considerar a las propias familias o grupos organizados que fomentan prácticas de auto cuidado, autoayuda o auto atención.

 En su amplitud, lo que califica al sistema de salud guatemalteco es la alta fragmentación, ya que cada una de las entidades que conforman los subsistemas operan como partículas separadas y de manera descoordinada, bajo una lógica propia y sin un objetivo en común. También este es un sistema considerado como un altamente segmentado, ya que, de acuerdo a su naturaleza, las entidades que lo integran atienden a un segmento particular de la población, comprometiendo el acceso a los servicios de salud, favoreciendo la exclusión social y promoviendo una calidad de atención diferenciada dependiente de la capacidad de pago de cada quien.

 Direccionalidad del sistema

 El rol rector del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) no se da de manera efectiva, pues no posee estándares definidos, ni recursos que permitan controlar y regular el actuar de las entidades que conforman el sector. Por otro lado, no existen políticas, planes ni programas coherentes con las necesidades de salud, ni con las obligaciones del Estado, lo cual facilita que cada cuatro años se dé un borrón y cuenta nueva, y se inicie improvisadamente la gestión. Tampoco se cuenta con sistemas de información que aporten al análisis, ni mecanismos de evaluación y seguimiento que vigilen la efectividad de las intervenciones. La organización interna del MSPAS promueve una respuesta fragmentada y existe una línea de mando vertical que disminuye las posibilidades a que las decisiones se apeguen a la realidad local.

La Infraestructura

 El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social cuenta con 1,492 servicios de salud, organizados en tres niveles de atención. El primero y segundo orientados a las labores de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, y un tercer nivel especializado en la atención del daño. El IGSS cuenta con 125 servicios de salud a nivel nacional. Y el sector privado de salud alcanza, según registros oficiales, 6,963 establecimientos.7 Los hospitales de mayor capacidad resolutiva están concentrados en el área metropolitana, mientras que existe un centro de salud en cada cabecera municipal, independientemente de la población o el  porcentaje de ruralidad de cada municipio. El número de puestos de salud distribuidos en el área rural apenas llega a 1,049 dejando una brecha 3,031 puestos de salud para poder darle una cobertura real a toda la población que vive en esta área.

El recurso humano

El personal de salud vive y sobrevive en condiciones históricamente deplorables, marcadas por los bajos salarios, las condiciones de contratación inestables, el atraso en los pagos, la ausencia de una carrera administrativa sanitaria, la falta de recursos para ejercer su trabajo y las difíciles condiciones que implica el trabajo dentro de las comunidades y en los servicios de salud. El número del personal pasó de 23,339 en el 2008 a 49,289 en el 2015. Aunque se ha duplicado la cantidad de trabajadores de salud, también ha aumentado el tráfico de influencias y la disputa política en la distribución de plazas, lo que ha provocado que existan servicios con una cantidad excesiva de personal administrativo o con un perfil no adecuado para proveer de atención.   Otro dato relevante es que únicamente el 40% de los trabajadores está en régimen de contratación permanente, disfrutando de una plaza que garantiza relativa estabilidad, prestaciones y seguridad social, lo que contrasta con las condiciones en las que vive el 60% de trabajadores restantes.10 La cantidad y calidad en la formación de los recursos humanos no necesariamente corresponde a las necesidades reales del país y pese a que la mayoría aprende con la población en los servicios públicos dedican su vida profesional en el ejercicio liberal dentro del sector privado.

El financiamiento

La carga tributaria del país no supera al 11% del PIB, mientras que la asignación presupuestaria del MSPAS no sobrepasa el 1.2% del PIB, lo que posiciona a Guatemala como el país que a nivel regional orienta la menor cantidad de recursos financieros a la salud de su población. El modelo distributivo es muy cuestionado e históricamente está marcado por una serie de tendencias que tienden a privilegiar el aspecto curativo antes que el preventivo, a concentrar los recursos en el área metropolitana dejando con recursos muy limitados al resto de departamentos. A priorizar en la atención de la desnutrición crónica y la mortalidad materna, dejando desatendidas al cáncer, diabetes, hipertensión y demás enfermedades, a pesar de que constituyen las primeras causas de muerte. Y a trasladar una cantidad significativa de recursos a entidades privadas para tratar problemas como la desatención social, la vejez, la discapacidad y las enfermedades neurológicas, renales y cardiacas entre otras. Esta distribución continua reproduciendo el modelo inequitativo y limita la posibilidad de respuesta del Estado, empujando a la población a buscar alternativas en el sector privado y aumentando el gasto de bolsillo,11 a pesar de que casi el 60% de la población vive en condiciones de pobreza (ENCOVI, 2014). La corrupción constituye un cáncer de las instituciones gubernamentales a todo nivel, que ha tolerado una estructura que permanecido intacta a pesar de la alta rotación administrativa, y gracias a la falta de mecanismos y sistemas efectivos de control y de cumplimiento de normas.

El modelo de atención

 El modelo de atención actual replica el grado de inequidad y exclusión de la distribución presupuestaria. Fija su prioridad en la atención del daño. La mayor cantidad de recursos la orienta en el sistema hospitalario. Focaliza la atención en población materna e infantil dejando fuera a mujeres no embarazadas, a niños mayores de 5 años, adolescentes, adultos, adultos mayores, personas con discapacidad o personas de la diversidad sexual. Prioriza la atención de diarreas, neumonías o de interés mundial como VIH, TB, tuberculosis, malaria, sin importar que la mayor cantidad de muertes están siendo provocadas por diabetes, hipertensión, cáncer, lesiones externas (accidentes, heridas por violencia), enfermedades mentales o cirrosis hepática. La perpetuación de barreras tiene estas referencias: - Geográficas, por la concentración de servicios en el área metropolitana y en las áreas urbanas, pese a que la mayor cantidad de la población vive en áreas rurales. Culturales, por la negativa no explicita, pero real, de establecer acciones orientadas a la pertinencia cultural (atención en idioma local y coordinación con modelos locales). - Sociales, por la reducción de los programas de atención diferenciada a discapacitados, adolescentes o personas de la diversidad sexual, y eludiendo la participación ciudadana en la toma de decisiones. - Económicas, que empuja a la población a buscar respuesta en el sector privado, por la carencia continua de medicamentos, insumos y personal, orientando los escasos recursos a manos privadas para dar una respuesta que debería estar a cargo del Estado. Las dimensiones del problema La población guatemalteca está en medio de constantes cambios. En los próximos 30 años vamos a alcanzar los 26 millones de habitantes; a la vez, la esperanza de vida va en aumento y los cambios se expresarán en la disminución de población joven y en el aumento de población mayor. La transición alimentaria y nutricional es otro factor a considerar. La dieta tradicional (baja en grasas y azucares y rica en fibras) está siendo sustituida por dietas occidentales modernas, totalmente contrarias. La alimentación inadecuada y excesiva repercute en un estado de obesidad que abre un abanico de enfermedades crónicas, hipertensión, diabetes y eventos cerebro-vasculares. Los resultados de la ENSMI de 1995 a 2008, evidenciaron que la tendencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva pasó de 13% a 27% en el área urbana y de 5% a 12% en el área rural. A diferencia de la morbilidad, en la mortalidad se están registrando variaciones importantes. La neumonía sigue siendo la primera causa de muerte, pero a esta lista se están incorporando nuevas condiciones como la cirrosis hepática, diabetes miellitus y las heridas por arma de fuego, mientras que las diarreas agudas están siendo desplazas de un segundo a un sexto lugar. La tasa de mortalidad infantil va a la baja, de 79 en 1987 a 34, según la ENSMI 2008-2009. Pese a eso continuamos siendo el país centroamericano con la mayor tasa de mortalidad infantil. La razón de mortalidad materna en 1989 era de 219; en 2000, 153, y en 2007, 139.7. Adicionalmente, se está evidenciando el crecimiento de otros retos como la discapacidad. El 6.2% de hogares cuenta con al menos una persona discapacitada. El 78% de personas con discapacidad no recibe atención y el 82% de la discapacidad se debe a causas congénitas (prevenibles en su mayoría), y el resto a enfermedades y accidentes. La coexistencia de las enfermedades transmisibles con enfermedades circulatorias, tumores, lesiones externas y otras antes descritas, dan cuenta de que estamos en un proceso de complejización epidemiológica. Los problemas de salud que representan los cambios demográficos, epidemiológicos y nutricionales, aunados a otros desafíos latentes como dengue, malaria, tuberculosis y VIH, el aumento sostenido de la violencia y el aumento de adicciones y problemas de salud mental, pintan en los próximos 30 años un escenario de grandes retos para la salud y constituyen, a la vez, un serio llamado para que la sociedad tome medidas urgentes que le permitan encaminarse hacia un mejor futuro, buscando el acceso universal a la salud y a la protección social. Eso implica desarrollar un sistema de salud coordinado, que tenga una dirección clara y definida por políticas de Estado reales, que incidan en las políticas intersectoriales para coadyuvar al alcance de la salud y el bienestar. Tomar estas medidas significa pasar de la “voluntad” a la “decisión”, romper con los paradigmas impuestos de que solo hay que seguir atendiendo diarreas, neumonías, desnutrición y mortalidad materna infantil, y tener en cuenta de que la salud del mañana la estamos definiendo hoy.12 El sistema de salud está colapsado, es incapaz de brindar una respuesta social coherente con la obligación estatal de garantizar a la población el derecho a la salud, y esto convierte al Estado en un recurrente violador de este derecho, pues no respeta, al contrario, impone barreras de acceso y expone a la población a un medio hostil (falta de educación, pobreza, analfabetismo, carencia de servicios, desempleo, violencia) que afecta directa e indirectamente a la salud. Tampoco protege la salud de la población, al no regular la actividad de empresas que ofrecen servicios, medicamentos o que afectan el ambiente. Y al no cumplir derecho perpetúa la desorganización y el desabastecimiento de los servicios, permitiendo el uso irracional de los recursos.

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