Semiologia De Orl

“La honestidad, el profesionalismo y la educación médica continua son las bases para ser un médico íntegro.”

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades.

• Síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).

• Signos son las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de equimosis en cara, deformidad).

• Síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome vertiginoso.

Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósticos que le parecen más probables.

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las impresiones diagnósticas más probables. La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar dependerá de:

1.- El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica, deben ser adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio, e iluminación. No realizar las llamadas consulta de pasillo.

2.- Tener tiempo: que para rendir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar. Conviene tener presente que mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes.

3.- Preparación profesional adecuada.

4.- Trato adecuado para cada paciente en particular.

5.- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

6.- Saber qué preguntar. En la medida que se van teniendo más conocimientos y se pueden analizar más en profundidad algunos síntomas o signos importantes, la entrevista médica resulta más dirigida y rinde más.

7.- No influir en las respuestas.

8.- Implicaciones médico-legales documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución

Dentro del contexto médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones medicas, la historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal medico respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales medicos y/o a las instituciones públicas y privadas

Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico legal.

9.- La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado

10.- Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisión de las historias clínicas. Ojalá el mal prestigio de la "letra de médico", se pueda desterrar.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).

En cuanto al examen físico se debe:

1. Respetar el pudor del paciente.

2. Ser delicado al momento de examinar.

3. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

4. Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

5. Informar al paciente.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.

Historia clínica

• Identificación del paciente.

• Motivo de consulta (Problema principal).

• Anamnesis (Enfermedad Actual).

• Antecedentes:

1. Mórbidos (médicos y quirúrgicos).

2. Gineco obstétricos en mujeres.

3. Hábitos.

4. Medicamentos.

5. Alergias.

6. Antecedentes sociales y personales.

7. Antecedentes familiares.

8. Inmunizaciones.

• Breve revisión por sistemas.

• Examen Físico General.

• Examen Físico ORL

• Impresiones diagnósticas.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

Identificación del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información

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