Sindrome Nefrotico

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: NN

Sexo: Masculino.

Edad: 28 años

Estado civil: Soltero.

Lugar y F/N: Quito, 24/12/1984

Raza: Mestiza.

Religión: Católica.

Instrucción: Primaria

Profesión: Papelería

Residencia Actual: Loja

Fecha de ingreso: 2009/12/27

Grupo Sanguíneo: Desconoce

MOTIVO DE CONSULTA

• Edema

• Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude por presentar edema en miembros inferiores y genitales, además dificultad para respirar y leve dolor de abdomen y región lumbar.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

• Aparato respiratorio: Disnea de moderada intensidad acompañada de estertores basales.

• Aparato cardiovascular: HTA descontrolada.

• Aparato digestivo: hernia epigástrica

• Aparato urinario: No presenta sintomatología

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Glomerulonefritis

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

• No refiere.

HÁBITOS

• Micción: 5 al día

• Deposición: una al día.

• Alimentación: balanceada, tres veces al día.

• Cigarrillo: no

• Alcohol: no

• Actividad física: ninguna.

• Automedicación: si

• Sueño: 7 a 8 horas al día, interrumpidas con crisis disnea paroxística nocturna

Condiciones socioeconómicas: Paciente de escasos recursos económicos.

Personalidad: Introvertido

Fuente de información: Directa.

Comentarios: ninguno.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

• T.A: 128/80

• FC: 88X´

• FR:.23X´

• T: 36 °C

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL.

• Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

• Concordancia con la edad: La edad aparente no concuerda con la real.

• Estado nutricional: Obeso

• Biotipo: Pícnico

• Marcha: No se valoro

• Posición: Semifowler

• Fascias: Psicoexpresiva: intranquilo

Somatoexpresiva: normal.

EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL.

 Piel y faneras:

Temperatura y humedad uniforme Turgencia y Elasticidad conservado. Pilificación de cantidad, distribución e implantación de acuerdo a la edad y sexo.

 Cabeza. Normocefálica, cabello en poca cantidad ondulado, fino, de implantación normal y con distribución de acuerdo a la edad y al sexo, no desprendible a la maniobra de aprensión. No se palpan prominencias ni depresiones.

 Cara. Frente amplia, presencia de líneas de expresión normales de acuerdo a la edad, parpados simétricos, cejas simétricas, movimientos oculares conservados, pupilas isocóricas, fotorreactivas, iris de color café y conjuntivas pálidas, fosas nasales y conducto auditivo externo permeable. Boca: labios rosados, gruesos, mucosas orales húmedas, lengua saburral, papilada, piezas dentarias incompletas, presencia de caries.

 Cuello. No hay presencia de adenopatías, movimientos conservados, traquea de ubicación, forma y consistencia normal, pulso carotídeo palpable de características normales, glándula tiroides no palpable.

 TÓRAX.

• Tórax Anterior. Simétrico, relieves intercostales visibles ausencia de tiraje intercostal, respiración costoabdominal, movimiento respiratorio de amplitud normal, frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto, no hay cicatrices ni adenopatías en región axilar. Corazón R1 y R2 arrítmico con sonidos hipofonéticos, puntos dolorosos negativos.

• Tórax Posterior.- Simétrico, movimientos respiratorios conservados, puntos dolorosos negativos, expansibilidad torácica simétrica, frémito conservado, a la auscultación murmullo alveolar disminuido.

 ABDOMEN

Globoso, tenso

 REGIÓN INGUINAL. Normal, simétrica.

 REGIÓN LUMBAR. Normal.

 REGIÓN GENITAL. Genitales edematizados

 EXTREMIDADES

• Extremidades Superiores. Elasticidad, turgencia y humedad conservada, pilificación de acuerdo a la edad y sexo, presencia de equimosis a nivel de región anterior de antebrazo; pulso radial y braquial presentes, tono y fuerza muscular conservada.

• Extremidades Inferiores. Simétricos, movimientos conservados, puntos dolorosos negativos, tono y fuerza muscular normal, presencia de edema ++++/4

Sensibilidad: Térmica, táctil y dolorosa.

Motor: No hay temblores, fuerza muscular conservada.

Pares Craneales: ValoraciónNormal.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

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