Sindrome Nefrotico

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: NN

Sexo: Masculino.

Edad: 28 años

Estado civil: Soltero.

Lugar y F/N: Quito, 24/12/1984

Raza: Mestiza.

Religión: Católica.

Instrucción: Primaria

Profesión: Papelería

Residencia Actual: Loja

Fecha de ingreso: 2009/12/27

Grupo Sanguíneo: Desconoce

MOTIVO DE CONSULTA

• Edema

• Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude por presentar edema en miembros inferiores y genitales, además dificultad para respirar y leve dolor de abdomen y región lumbar.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

• Aparato respiratorio: Disnea de moderada intensidad acompañada de estertores basales.

• Aparato cardiovascular: HTA descontrolada.

• Aparato digestivo: hernia epigástrica

• Aparato urinario: No presenta sintomatología

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Glomerulonefritis

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

• No refiere.

HÁBITOS

• Micción: 5 al día

• Deposición: una al día.

• Alimentación: balanceada, tres veces al día.

• Cigarrillo: no

• Alcohol: no

• Actividad física: ninguna.

• Automedicación: si

• Sueño: 7 a 8 horas al día, interrumpidas con crisis disnea paroxística nocturna

Condiciones socioeconómicas: Paciente de escasos recursos económicos.

Personalidad: Introvertido

Fuente de información: Directa.

Comentarios: ninguno.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

• T.A: 128/80

• FC: 88X´

• FR:.23X´

• T: 36 °C

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL.

• Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

• Concordancia con la edad: La edad aparente no concuerda con la real.

• Estado nutricional: Obeso

• Biotipo: Pícnico

• Marcha: No se valoro

• Posición: Semifowler

• Fascias: Psicoexpresiva: intranquilo

Somatoexpresiva: normal.

EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL.

 Piel y faneras:

Temperatura y humedad uniforme Turgencia y Elasticidad conservado. Pilificación de cantidad, distribución e implantación de acuerdo a la edad y sexo.

 Cabeza. Normocefálica, cabello en poca cantidad ondulado, fino, de implantación normal y con distribución de acuerdo a la edad y al sexo, no desprendible a la maniobra de aprensión. No se palpan prominencias ni depresiones.

 Cara. Frente amplia, presencia de líneas de expresión normales de acuerdo a la edad, parpados simétricos, cejas simétricas, movimientos oculares conservados, pupilas isocóricas, fotorreactivas, iris de color café y conjuntivas pálidas, fosas nasales y conducto auditivo externo permeable. Boca: labios rosados, gruesos, mucosas orales húmedas, lengua saburral, papilada, piezas dentarias incompletas, presencia de caries.

 Cuello. No hay presencia de adenopatías, movimientos conservados, traquea de ubicación, forma y consistencia normal, pulso carotídeo palpable de características normales, glándula tiroides no palpable.

 TÓRAX.

• Tórax Anterior. Simétrico, relieves intercostales visibles ausencia de tiraje intercostal, respiración costoabdominal, movimiento respiratorio de amplitud normal, frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto, no hay cicatrices ni adenopatías en región axilar. Corazón R1 y R2 arrítmico con sonidos hipofonéticos, puntos dolorosos negativos.

• Tórax Posterior.- Simétrico, movimientos respiratorios conservados, puntos dolorosos negativos, expansibilidad torácica simétrica, frémito conservado, a la auscultación murmullo alveolar disminuido.

 ABDOMEN

Globoso, tenso

 REGIÓN INGUINAL. Normal, simétrica.

 REGIÓN LUMBAR. Normal.

 REGIÓN GENITAL. Genitales edematizados

 EXTREMIDADES

• Extremidades Superiores. Elasticidad, turgencia y humedad conservada, pilificación de acuerdo a la edad y sexo, presencia de equimosis a nivel de región anterior de antebrazo; pulso radial y braquial presentes, tono y fuerza muscular conservada.

• Extremidades Inferiores. Simétricos, movimientos conservados, puntos dolorosos negativos, tono y fuerza muscular normal, presencia de edema ++++/4

Sensibilidad: Térmica, táctil y dolorosa.

Motor: No hay temblores, fuerza muscular conservada.

Pares Craneales: ValoraciónNormal.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Glomerulonefritis

• Sindrome Nefrótico

•

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

Ecografía Abdominal Superior 21 de mayo

• Hígado: de tamaño disminuido, de ubicación normal, ecogenicidad aumentada difusamente, sin lesiones ocupante

• Vías biliares intra y extrahepatica: no dilatadas, hepatocoledoco 7.8mm

• Vesícula Biliar de paredes delgadas, en s interior se observan imágenes hiperecogenicas que proyectan sombra acústica posterior

• Riñones : de tamaño disminuido, relación cortico-medular conservada

• Páncreas y bazo: de características normales

• Presencia de derrame pleural derecho

• No hay liquido libre en la cavidad abdominal

• Dg. Hígado graso-colelitiasis

Radiografía Estándar de tórax

• Bordes pleurodiafranmaticos borrados

• Cardiomegalia

• Cavernas pulmonares en base derecha.

EXAMENES SANGUÍNEOS

Química sanguínea. 18 de mayo

• Urea: 35 mg/dl

• Creatinina: sin reactivo

• Proteinas Totales: 6.5 g/ dl

• Albumina: sin reactivo

• Globulina: sin reactivo

Ionograma y gasometrías.18 de mayo

• Ca iónico: 1.16 mmol/l

• Na en suero: 139 meq/l

• K en suero 3.6 meq/l

Química sanguínea del 16 de mayo

• Proteinas totales 5.9 g/dl

• Albumina: sin reactivo

• Glucosa basal: sin reactivo

• Urea: 42 mg/dl

• Nitrógeno 19.2 mg/dl

• Creatinina 0.98 mg/dl

Química sanguínea del 15 de mayo

• AST: 19 U/l

• ALT. 14 U/l

• Proteinas totales: 6.8 g/dl

• Albumina: sin reactivo

• Lipasa: 50 U/l

• Amilasa 30 UI/l

• Glucosa basal: sin reactivo

• Urea: 43 mg/dl

• Nitrógeno Ureico: 20.1 mg/dl

• Creatinina: 1.35 mg/dl

Hematología y coagulación: del 15 de mayo

• Tiempo parcial de Tromboplastina 36 seg.

Biometría hemática: 13 de mayo

• Glóbulos Blancos: 11.97 Kg/ul

• Linfocitos 1.27 Kg/ul

• Linfocitos% : 10.6

• Monocitos: 1.29 Kg/ul

• Monocitos %: 10.8

• Neutrófilos: 9.26 Kg/ul

• Neutrófilos %: 77.3

• Eosinofilos: 0.14

• Eosinofilos %: 1.2

• Basófilos: 0.01

• Basófilos %: 0.1

• Glóbulos rojos: 4.32 m/ul

• Hemoglobina: 12.33 g/dl

• Hematocrito: 37.8

• MCV: 87.5

• MCH: 28.5

Hematología y coagulación del 13 de mayo

• MCHC: 32.5g/dl

• RDW-SD: 51.7

• RDW-CV: 16.7

• Plaquetas: 165 400 k/ul

• Volumen medio plaquetario: 11.3

• Tiempo de protrombina: 11 seg

Ionograma y gasometría del 13 de mayo.

• Ca sérico: 1.13

• Na en suero: 135

• K en suero: 3.8

EVOLUCIONES

Fecha de Ingreso: 13-05-2012 Fecha de alta: 22-05-2012

Fecha: domingo 13 de mayo del 2012

Signos Vitales:

TA: 130/90 FC: 96 x min FR: 20 x min T: 36.7C

Estado:

• Tos de moderada intensidad con expectoración de aspecto blanquecino con hilios de sangre

Fecha: lunes 14 de mayo del 2012

Signos Vitales:

TA: 130/90 FC: 96 x min FR: 20 x min T: 36.7C

Estado:

• Cabeza normocefálica

• Bigotera nasal con 4 L.

• Escleróticas ictéricas

• Regurgitación yugular

• R1 y R2 arrítmicos e hipofonéticos

• Estertores basales bilaterales

• Abdomen: hernia epigástrica, suave depresible no doloroso a la palpación

• Extremidades normales, edema +4

Diagnóstico.

• ICC descompensada

• NAC

• HTA

• HERNIA EPIGASTRICA

Indicaciones.- dieta hiposódica, reposo relativo, CSV c/6 h, controlar peso diario.

Medicamentos.- furosemida una tab q. d; espironolactona 1 tab 100mg Qd; Losartán 1 tab Qd; ceftriaxona 1 g I.V c/12 h; claritromicina 500mg c/12 h; N-acetil cisteína 30 mg I.V c712 h; cladipogrel 75 mg c/d.

Fecha: martes 15 de mayo del 2012

Signos Vitales:

TA: 130/80 FC: 90 x min FR: 20 x min T: 36.7C

Estado:

• Dolor en hipocondrio derecho tipo punzante y edema pretibial

• Corazón R1 y R2 arrítmico

• Pulmones: estertores leves basales

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