Sindromes Glomerulares

SÍNDROME NEFRÓTICO

DRES. ÁNGELA RIVERA FLÓREZ, ROBERTO D’ACHIARDI REY, PAOLA GARCÍA

1. DEFINICIÓN Y CONTEXTO CLÍNICO

a. Definición

El síndrome nefrótico (SN) es una entidad clínica de etiología variada, que resulta de la alteración de la permeabilidad glomerular con grandes pérdidas de macromoléculas por orina. Se caracteriza por la presencia de proteinuria mayor de 3.5 g/24 horas (50 mg/kg/día ó 1 g/m2 de SC/día en niños), hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas; en algunos casos puede demostrarse lipiduria o cilindros grasos que no son esenciales para el diagnóstico. El hallazgo más importante y precoz es la proteinuria, la cual produce alteración en la composición de las proteínas séricas con hipoalbuminemia y disminución en la concentración de otras proteínas de tamaño intermedio como la transferrina, IgG y las proteínas de unión de la vitamina D. Así mismo, se aumenta la concentración plasmática de proteínas de mayor tamaño como las lipoproteínas, fibrinógeno, IgM y macroglobulinas.

b. Epidemiología

El SN se clasifica en primario y secundario. El SN primario es producido por una variedad de glomerulonefritis (GN) en las cuales no se conoce la causa que desarrolla la enfermedad y el SN secundario es aquel donde el compromiso renal es consecuencia de una enfermedad sistémica. De acuerdo a esto, la epidemiología varia según sea el caso y difiere también según grupos de edad.

En los niños el SN por enfermedad de cambios mínimos corresponde al 66% de los casos y le siguen en frecuencia, la GN membranoproliferativa (9%), la glomeruloesclerosis focal (8%) y la GN proliferativa (6%).

En los adultos los porcentajes son muy diferentes, constituyendo la mayoría la GN focal y segmentaria (32%) y la GN membranosa (30%), siendo la de cambios mínimos tan sólo de 21%, de las cuales una gran mayoría tiene etiología secundaria y no idiopática como en los niños. La causa más frecuente de SN secundario en adultos es la nefropatía diabética (ND).

2. Cuadro clínico

Los hallazgos clínicos se dividen en aquellos propios del SN primario y los que provienen de la enfermedad de base en el SN secundario. La mayoría de las manifestaciones clínicas se producen en respuesta a la hipoalbuminemia (hiperlipidemia, edemas, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, hipovitaminosis D y deficiencia de hierro) y por un defecto intrínseco en la excreción renal de sodio. La proteinuria se asocia con hallazgos clínicos caracterizados por retención de sodio, hiperlipoproteinemia y complicaciones tromboembólicas e infecciosas.

En el SN primario y especialmente en la variedad de cambios mínimos, el edema es la manifestación más constante y a veces única y puede variar desde el simple edema maleolar hasta anasarca con edema facial, escrotal, vulvar, derrame pleural, pericárdico y ascitis. Pueden aparecer líneas blancas horizontales en las uñas, conocidas como las líneas de Muehrcke, debidas a la hipoalbuminemia. Ocasionalmente presentan falla renal aguda cuando se ha producido una gran depleción del volumen intravascular.

Dado que los hallazgos clínicos y paraclínicos no son específicos y por la variada etiología del SN, la forma más adecuada para establecer el diagnóstico es la biopsia renal con estudio de microscopía de luz (ML), inmunofluorescencia (IF) y microscopía electrónica (ME).

3. Etiología

Las causas más frecuentes de SN primario son:

1. Enfermedad de cambios mínimos (ECM)

2. Glomerulopatía membranosa (GNM)

3. GN proliferativa mesangial (GNPM)

4. GN IgM (GN IgM)

5. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)

6. Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar (GNMP)

7. Glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide

8. Nefritis túbulointersticial (raros casos)

9. Otras entidades como la nefropatía IgA y la GN rápidamente progresiva pueden presentarse ocasionalmente como SN, aunque su forma regular de presentación es otra.

El SN secundario se ha relacionado con diversas entidades:

1. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo, poliarteritis nodosa y escleroderma.

2. Enfermedades multisistémicas: púrpura de Henoch-Schoenlein, sarcoidosis.

3. Infecciones: cualquier infección puede relacionarse con SN pero especialmente: sífilis, hepatitis B, hepatitis C, infección por virus de inmunodeficiencia humana, GN post-estreptocóccica, paludismo, nefritis por shunt, lepra y esquistosomiasis.

4. Tóxicas: sales de oro, bismuto, mercurio, trimetadiona, penicilamina, heroína, probenecid, interferón alfa, antiinflamatorios no esteroideos y captopril.

5. Alérgicas: pólenes, picadura de abeja, antitoxinas, vacunas y mordedura de algunas víboras.

6. Cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis, trombosis de vena renal o de vena cava inferior.

7. Neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin, leucemias y linfomas (enfermedad de cambios mínimos); carcinomas especialmente de colon, estómago, seno y ovarios (glomerulonefritis membranosa) y sarcomas.

8. Hereditarias: enfermedad de Alport y el SN congénito autosómico recesivo tipo finlandés (microquístico) o francés (esclerosis mesangial difusa), síndrome uña-patela .

10. Metabólicas: diabetes mellitus, mieloma múltiple, hipotiroidismo con mixedema, enfermedad de depósito de cadenas livianas y amiloidosis primaria.

11. Varias: nefropatía por reflujo vesicoureteral y glomerulopatía del trasplante renal.

Los hallazgos histológicos en las enfermedades causantes de SN secundario, pueden ser iguales a los de las GN que ocasionan SN primario; por lo tanto, su distinción depende fundamentalmente de las características del cuadro clínico y de los parámetros de laboratorio.

4. Complicaciones del síndrome nefrótico

Las complicaciones del SN son el resultado de las alteraciones fisiopatológicas derivadas de la hipoalbuminemia y el edema.

a. Trombosis

Los pacientes con SN tienen mayor tendencia a desarrollar trombosis, causa de morbi-mortalidad frecuente en estos individuos. La amiloidosis y la GN membranosa son las entidades que con mayor frecuencia se asocian con trombosis de vena renal, que puede ser sintomática (deterioro de función renal, proteinuria severa) o asintomática, con una incidencia variable entre 2 y 62% según el método diagnóstico utilizado para cada estudio, con un promedio de 40% y complicados con embolia pulmonar en una tercera parte de los casos. Se calcula que 20 a 30% de los adultos con GN membranosa presentan trombosis de la vena renal, de las cuales sólo 10% son sintomáticas.

En los adultos la mayoría de las trombosis son venosas, principalmente trombosis venosa profunda en miembros inferiores, que pueden complicarse con tromboembolismo pulmonar (menos del 5% de los pacientes con SN presentan síntomas, aunque el 15% revelan anormalidades en la gamagrafía de ventilación perfusión).

Las causas de la tendencia trombótica son diversas. Se han postulado factores humorales como el aumento de proteínas procoagulantes (factores l-V-VIII y alfa 2-macroglobulinas) y la disminución de antitrombina lll, el factor IX y XI, aumento de los niveles de fibrinógeno, disminución del plasminógeno, de la alfa 1 antitripsina, aumento de la alfa 2 antiplasmina y alteración de la función de las células endoteliales. También son importantes las anormalidades de la función plaquetaria, pues la hipoalbuminemia induce disminución en el número de receptores de las plaquetas que compiten con la cicloxigenasa plaquetaria por el ácido araquidónico. Por tanto, hay más araquidonato disponible para la síntesis de tromboxano A2 por las plaquetas, lo que resulta en hiperagregabilidad. Además el efecto de la hiperlipidemia en los lípidos plaquetarios y en la síntesis de prostaglandinas es muy marcado, favoreciendo la trombosis.

Los nefróticos con mayor riesgo de trombosis son aquellos con albúmina sérica menor de 2 mg/dl. Además el efecto de la hiperlipidemia en los lípidos plaquetarios y en la síntesis de prostaglandinas es muy marcado, favoreciendo la trombosis.

Estudios retrospectivos y controlados han demostrado aumento del riesgo de eventos coronarios en los pacientes con SN, con un riesgo relativo de infarto agudo de miocardio de 5.5 y de muerte por eventos coronarios de 2.8.

La incidencia de complicaciones tromboembólicas en pacientes con SN es cercana al 50%, por lo cual es importante la profilaxis y el tratamiento de esta complicación. Existen algunos predictores individuales de riesgo de trombosis que deben tenerse en cuenta: niveles de albúmina sérica menores de 2.5 mg/dl, proteinuria mayor de 10 g/24 horas, niveles de fibrinógeno elevado, niveles de antitrombina III bajos (< 75% de lo normal) e hipovolemia.

b. Infección

En los niños se observa mayor susceptibilidad a infecciones por organismos encapsulados, especialmente Estreptococo Pneumoniae, al parecer debido a pérdida de componentes de la vía alterna del complemento como los factores B y D. La peritonitis primaria sigue siendo un problema importante, principalmente por S. Pneumoniae y E. Coli . La celulitis es frecuente en el tejido edematoso que se lacera fácilmente y se favorece por la desnutrición. Además la terapia inmunosupresora para el tratamiento del SN, aumenta la susceptibilidad a la infección al igual que los niveles séricos bajos de gamaglobulina e IgG (por pérdidas elevadas en orina, aumento del catabolismo y reducción en su síntesis); reducción de los

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