Sindromes Glomerulares

SÍNDROME NEFRÓTICO

DRES. ÁNGELA RIVERA FLÓREZ, ROBERTO D’ACHIARDI REY, PAOLA GARCÍA

1. DEFINICIÓN Y CONTEXTO CLÍNICO

a. Definición

El síndrome nefrótico (SN) es una entidad clínica de etiología variada, que resulta de la alteración de la permeabilidad glomerular con grandes pérdidas de macromoléculas por orina. Se caracteriza por la presencia de proteinuria mayor de 3.5 g/24 horas (50 mg/kg/día ó 1 g/m2 de SC/día en niños), hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas; en algunos casos puede demostrarse lipiduria o cilindros grasos que no son esenciales para el diagnóstico. El hallazgo más importante y precoz es la proteinuria, la cual produce alteración en la composición de las proteínas séricas con hipoalbuminemia y disminución en la concentración de otras proteínas de tamaño intermedio como la transferrina, IgG y las proteínas de unión de la vitamina D. Así mismo, se aumenta la concentración plasmática de proteínas de mayor tamaño como las lipoproteínas, fibrinógeno, IgM y macroglobulinas.

b. Epidemiología

El SN se clasifica en primario y secundario. El SN primario es producido por una variedad de glomerulonefritis (GN) en las cuales no se conoce la causa que desarrolla la enfermedad y el SN secundario es aquel donde el compromiso renal es consecuencia de una enfermedad sistémica. De acuerdo a esto, la epidemiología varia según sea el caso y difiere también según grupos de edad.

En los niños el SN por enfermedad de cambios mínimos corresponde al 66% de los casos y le siguen en frecuencia, la GN membranoproliferativa (9%), la glomeruloesclerosis focal (8%) y la GN proliferativa (6%).

En los adultos los porcentajes son muy diferentes, constituyendo la mayoría la GN focal y segmentaria (32%) y la GN membranosa (30%), siendo la de cambios mínimos tan sólo de 21%, de las cuales una gran mayoría tiene etiología secundaria y no idiopática como en los niños. La causa más frecuente de SN secundario en adultos es la nefropatía diabética (ND).

2. Cuadro clínico

Los hallazgos clínicos se dividen en aquellos propios del SN primario y los que provienen de la enfermedad de base en el SN secundario. La mayoría de las manifestaciones clínicas se producen en respuesta a la hipoalbuminemia (hiperlipidemia, edemas, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, hipovitaminosis D y deficiencia de hierro) y por un defecto intrínseco en la excreción renal de sodio. La proteinuria se asocia con hallazgos clínicos caracterizados por retención de sodio, hiperlipoproteinemia y complicaciones tromboembólicas e infecciosas.

En el SN primario y especialmente en la variedad de cambios mínimos, el edema es la manifestación más constante y a veces única y puede variar desde el simple edema maleolar hasta anasarca con edema facial, escrotal, vulvar, derrame pleural, pericárdico y ascitis. Pueden aparecer líneas blancas horizontales en las uñas, conocidas como las líneas de Muehrcke, debidas a la hipoalbuminemia. Ocasionalmente presentan falla renal aguda cuando se ha producido una gran depleción del volumen intravascular.

Dado que los hallazgos clínicos y paraclínicos no son específicos y por la variada etiología del SN, la forma más adecuada para establecer el diagnóstico es la biopsia renal con estudio de microscopía de luz (ML), inmunofluorescencia (IF) y microscopía electrónica (ME).

3. Etiología

Las causas más frecuentes de SN primario son:

1. Enfermedad de cambios mínimos (ECM)

2. Glomerulopatía membranosa (GNM)

3. GN proliferativa mesangial (GNPM)

4. GN IgM (GN IgM)

5. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)

6. Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar (GNMP)

7. Glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide

8. Nefritis túbulointersticial (raros casos)

9. Otras entidades como la nefropatía IgA y la GN rápidamente progresiva pueden presentarse ocasionalmente como SN, aunque su forma regular de presentación es otra.

El SN secundario se ha relacionado con diversas entidades:

1. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo, poliarteritis nodosa y escleroderma.

2. Enfermedades multisistémicas: púrpura de Henoch-Schoenlein, sarcoidosis.

3. Infecciones: cualquier infección puede relacionarse con SN pero especialmente: sífilis, hepatitis B, hepatitis C, infección por virus de inmunodeficiencia humana, GN post-estreptocóccica, paludismo, nefritis por shunt, lepra y esquistosomiasis.

4. Tóxicas: sales de oro, bismuto, mercurio, trimetadiona, penicilamina, heroína, probenecid, interferón alfa, antiinflamatorios no esteroideos y captopril.

5. Alérgicas: pólenes, picadura de abeja, antitoxinas, vacunas y mordedura de algunas víboras.

6. Cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis, trombosis de vena renal o de vena cava inferior.

7. Neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin, leucemias y linfomas (enfermedad de cambios mínimos); carcinomas especialmente de colon, estómago, seno y ovarios (glomerulonefritis membranosa) y sarcomas.

8. Hereditarias: enfermedad de Alport y el SN congénito autosómico recesivo tipo finlandés (microquístico) o francés (esclerosis mesangial difusa), síndrome uña-patela .

10. Metabólicas: diabetes mellitus, mieloma múltiple, hipotiroidismo con mixedema, enfermedad de depósito de cadenas livianas y amiloidosis primaria.

11. Varias: nefropatía por reflujo vesicoureteral y glomerulopatía del trasplante renal.

Los hallazgos histológicos en las enfermedades causantes de SN secundario, pueden ser iguales a los de las GN que ocasionan SN primario; por lo tanto, su distinción depende fundamentalmente de las características del cuadro clínico y de los parámetros de laboratorio.

4. Complicaciones del síndrome nefrótico

Las complicaciones del SN son el resultado de las alteraciones fisiopatológicas derivadas de la hipoalbuminemia y el edema.

a. Trombosis

Los pacientes con SN tienen mayor tendencia a desarrollar trombosis, causa de morbi-mortalidad frecuente en estos individuos. La amiloidosis y la GN membranosa son las entidades que con mayor frecuencia se asocian con trombosis de vena renal, que puede ser sintomática (deterioro de función renal, proteinuria severa) o asintomática, con una incidencia variable entre 2 y 62% según el método diagnóstico utilizado para cada estudio, con un promedio de 40% y complicados con embolia pulmonar en una tercera parte de los casos. Se calcula que 20 a 30% de los adultos con GN membranosa presentan trombosis de la vena renal, de las cuales sólo 10% son sintomáticas.

En los adultos la mayoría de las trombosis son venosas, principalmente trombosis venosa profunda en miembros inferiores, que pueden complicarse con tromboembolismo pulmonar (menos del 5% de los pacientes con SN presentan síntomas, aunque el 15% revelan anormalidades en la gamagrafía de ventilación perfusión).

Las causas de la tendencia trombótica son diversas. Se han postulado factores humorales como el aumento de proteínas procoagulantes (factores l-V-VIII y alfa 2-macroglobulinas) y la disminución de antitrombina lll, el factor IX y XI, aumento de los niveles de fibrinógeno, disminución del plasminógeno, de la alfa 1 antitripsina, aumento de la alfa 2 antiplasmina y alteración de la función de las células endoteliales. También son importantes las anormalidades de la función plaquetaria, pues la hipoalbuminemia induce disminución en el número de receptores de las plaquetas que compiten con la cicloxigenasa plaquetaria por el ácido araquidónico. Por tanto, hay más araquidonato disponible para la síntesis de tromboxano A2 por las plaquetas, lo que resulta en hiperagregabilidad. Además el efecto de la hiperlipidemia en los lípidos plaquetarios y en la síntesis de prostaglandinas es muy marcado, favoreciendo la trombosis.

Los nefróticos con mayor riesgo de trombosis son aquellos con albúmina sérica menor de 2 mg/dl. Además el efecto de la hiperlipidemia en los lípidos plaquetarios y en la síntesis de prostaglandinas es muy marcado, favoreciendo la trombosis.

Estudios retrospectivos y controlados han demostrado aumento del riesgo de eventos coronarios en los pacientes con SN, con un riesgo relativo de infarto agudo de miocardio de 5.5 y de muerte por eventos coronarios de 2.8.

La incidencia de complicaciones tromboembólicas en pacientes con SN es cercana al 50%, por lo cual es importante la profilaxis y el tratamiento de esta complicación. Existen algunos predictores individuales de riesgo de trombosis que deben tenerse en cuenta: niveles de albúmina sérica menores de 2.5 mg/dl, proteinuria mayor de 10 g/24 horas, niveles de fibrinógeno elevado, niveles de antitrombina III bajos (< 75% de lo normal) e hipovolemia.

b. Infección

En los niños se observa mayor susceptibilidad a infecciones por organismos encapsulados, especialmente Estreptococo Pneumoniae, al parecer debido a pérdida de componentes de la vía alterna del complemento como los factores B y D. La peritonitis primaria sigue siendo un problema importante, principalmente por S. Pneumoniae y E. Coli . La celulitis es frecuente en el tejido edematoso que se lacera fácilmente y se favorece por la desnutrición. Además la terapia inmunosupresora para el tratamiento del SN, aumenta la susceptibilidad a la infección al igual que los niveles séricos bajos de gamaglobulina e IgG (por pérdidas elevadas en orina, aumento del catabolismo y reducción en su síntesis); reducción de los niveles de IgA e inmunidad celular alterada (disminución del número total de linfocitos T (LT) circulantes, subgrupos de células T anormales, hipersensibilidad cutánea retardada y una respuesta inadecuada de los LT a los mitóqenos).

Las alteraciones en la actividad de los LT pueden deberse al déficit de zinc y transferrina observado en el SN, o a un aumento de la producción de prostaciclina, con la consecuente respuesta defectuosa a los mitógenos.

Con el uso cada vez más frecuente de la vacuna para el neumococo, han disminuido las infecciones por este germen y cada vez son más frecuentes las infecciones virales como el herpes virus y las paperas, relacionadas con el tratamiento inmunosupresor.

c. Hiperlipidemia

El aumento en el colesterol total y las LDL es importante en la génesis de ateroesclerosis en la población general, pero su contribución al desarrollo y progresión de la misma en los nefróticos no es la única causa. Aunque la incidencia de enfermedad vascular ateroesclerótica es mayor en pacientes con SN de larga duración (especialmente por GNFS), la presencia de hipertensión, hipercoagulabilidad y otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular hacen difícil definir el papel exacto de la hiperlipidemia en la enfermedad vascular como factor de riesgo único.

d. Insuficiencia renal aguda (IRA)

La IRA es una complicación que se ve principalmente en la GN de cambios mínimos y en la GN focal esclerosante y su diagnóstico se hace por exclusión, con biopsia renal que descarta una GN aguda con o sin presencia de medias lunas.

e. Trastornos del metabolismo de calcio y de la vitamina D

En el SN pueden verse alteraciones de calcio y vitamina D secundarias a la pérdida urinaria de 25 hidroxicolecalciferol que esta unido a su proteína transportadora y lleva a disminución del 1-25 dihidroxicolecalciferol, absorción reducida de calcio y resistencia a la acción de la hormona paratiroidea, con reducción del calcio iónico en sangre, lo cual sumado al descenso del calcio total por la hipoalbuminemia, llevan a hiperparatiroidismo secundario, con aumento de la reabsorción ósea, especialmente en presencia de función renal anormal.

f. Otras complicaciones

El paciente con SN puede presentar niveles bajos de cobre, hierro y zinc, probablemente a partir de pérdidas por orina. La pérdida urinaria de la globulina que se une a la tiroxina, altera los niveles séricos de las hormonas tiroideas, haciendo confusa la interpretación de estas pruebas. Por otra parte, la desnutrición de origen multifactorial, es muy lesiva para el crecimiento de los niños con SN. Por último, la disfunción de las células tubulares renales, al parecer por reabsorción de las proteínas filtradas, puede llevar a daño tubular manifiesto como glucosuria, aminoaciduria, pérdida de fosfato y potasio y acidosis hiperclorémica.

También se pueden perder por orina hormonas esteroideas y en menor cantidad algunos medicamentos con aumento de la fracción libre de estos, debido a disminución de las proteínas de unión a nivel sérico, lo cual es especialmente importante para ajustar las dosis de prednisolona y warfarina.

5. Diagnóstico

La característica clínica principal que establece el diagnóstico de SN es el edema, mientras que los demás criterios se determinan por medio de las pruebas de laboratorio: proteinuria > 3.5 g/24 h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria y cilindros grasos.

Los hallazgos generales de laboratorio encontrados en el SN, se describen a continuación.

En el parcial de orina se documenta proteinuria que luego se cuantifica en orina de 24 horas y se pueden encontrar cilindros grasos, cuerpos ovales y cruces de Malta. En 15 a 20% de los casos hay hematuria microscópica concomitante. El aspecto de la orina puede ser opalescente y espumoso.

En una tercera parte de los casos se encuentra elevación de las cifras de nitrogenados, aunque el compromiso de la función renal es variable dependiendo del tipo de GN.

Otros hallazgos que son menos relacionados con el SN son hiponatremia con componente dilucional y por incremento en el nivel de lípidos; elevación de hemoglobina y hematocrito en relación con disminución del volumen intravascular y elevación de la VSG, rara vez por encima de 50 mm/h.

La albúmina plasmática disminuye en forma importante presentando usualmente valores inferiores a 3 mg/dl. La electroforesis de proteínas muestra un pico muy alto de alfa 2 globulinas, que inclusive puede ser mayor que el de albúmina, siendo esta anormalidad casi exclusiva del SN de cambios mínimos.

La proteinuria es el elemento diagnóstico fundamental y a ella se deben las otras manifestaciones del SN, su valor debe ser mayor de 3.5 g/24h o 50 mg/kg/d y por lo general hay una relación directa entre la magnitud de la proteinuria y de la hipoalbuminemia, aunque puede faltar en pacientes bien nutridos, atléticos y con buena ingesta de proteínas.

La hiperlipidemia con cifras elevadas de colesterol y LDL, se presenta cuando la albúmina es menor de 3 mg/dl. Los triglicéridos y las VLDL aumentan cuando la albúmina está entre 1.5 y 1.0 mg/dl.

Estudio del paciente con síndrome nefrótico

a. Laboratorio: el estudio se inicia con uroanálisis, creatinina, BUN, electrolitos, depuración de creatinina o filtración glomerular isotópica, proteinuria en 24 horas, perfil lipídico completo, proteínas séricas, complemento sérico y ecografía renal.

El estudio serológico debe incluir serologías de hepatitis B y C, VDRL y VIH. Dependiendo de cada historia clínica en particular, se incluyen estudios inmunológicos con ANAS, antiDNA, ANCAs y anticuerpos anti-membrana basal glomerular. Estos últimos no se requieren de rutina debido a que las vasculitis usualmente presentan hematuria pero muy rara vez se manifiestan como SN.

Cuando la proteinuria es mayor de 9 g/24 h se debe realizar doppler de venas renales para descartar trombosis.

En pacientes mayores de 50 años con GN membranosa, se debe descartar síndrome paraneoplásico y por tanto se recomienda realizar antígeno prostático específico, endoscopia de vías digestivas altas, electroforesis de proteínas y sangre oculta en heces, como exámenes iniciales.

b. Biopsia renal percutánea: la biopsia renal está indicada en todos los pacientes adultos y en los niños mayores de 10 años con SN. La biopsia es esencial para determinar el diagnóstico, la elección apropiada del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad renal. Se debe realizar estudio completo de la muestra con microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica.

6. Tratamiento

El tratamiento específico para cada glomerulonefritis, es en la gran mayoría de los casos con agentes inmunosupresores y/o citotóxicos y depende de la clasificación histopatológica. Trataremos en este artículo el tratamiento general del síndrome nefrótico.

a. Presión arterial: siempre se debe controlar en estos pacientes la presión arterial (PA). El estudio The Modifications of Diet in Renal Disease (MDRD) encontró correlación entre las cifras de PA y deterioro de la función renal en el grupo de pacientes con proteinuria significativa. Según los resultados de este estudio se recomienda que en los pacientes con depuración de creatinina de 15 a 55 mil/min y proteinuria mayor de 1 g/d, se deben lograr cifras de PA < 125/75 mmHg (PAM < 92 mmHg) y en los pacientes con proteinuria < 1 g/d e igual función renal obtener cifras de PA < 130/80 mmHg (PAM 98 mmHg). Según estudios clínicos controlados, para nefroprotección se recomienda usar los IECA como primera elección y lograr las metas de PA recomendadas.

b. Proteinuria: la proteinuria significativa es un fuerte predictor de progresión rápida a enfermedad renal crónica (ERC), por tanto la disminución de la proteinuria tiene que ser una meta terapéutica, con medidas adicionales al tratamiento inmunosupresor específico de cada GN.

Existen tres intervenciones disponibles para reducir proteinuria: los IECA y/o bloqueadores del receptor de angiotensina II, la restricción de proteínas en la dieta y los AINES.

El tratamiento con IECA para disminuir la proteinuria está indicado incluso en pacientes normotensos y tiene un efecto independiente de la disminución de las cifras de PA y de la dosis del medicamento. Los IECA tienen un efecto mediado por mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos, con un efecto máximo a los 28 días de inicio de la terapia. Los antagonistas del receptor de angiotensina II tienen efecto antiproteinúrico demostrado, están indicados en caso de intolerancia a los IECA por efectos adversos. Existen estudios en diferentes tipos de glomerulonefritis que muestran mayor reducción de la proteinuria cuando se usan combinados con IECA.

En cuanto a las modificaciones de la dieta, no hay un acuerdo general en la literatura de cual es el nivel apropiado de restricción de proteínas en un paciente con SN. Se ha demostrado que los aportes altos de proteínas en la dieta no logran aumentar los niveles de albúmina sérica y por el contrario si aumentan el catabolismo protéico y la excreción urinaria de proteínas. Se recomienda una dieta modificada en grasas, con un aporte de proteínas de 0.7 a 0.8 g/kg/d. Las restricciones más severas pueden causar desnutrición y por tanto no se deben evitar.

En casos de proteinuria masiva refractaria al tratamiento, se han reportado estudios que documentan disminución de la proteinuria con el uso de AINES. Es una medida poco utilizada por los potenciales efectos colaterales y se reserva solo para casos refractarios e inmanejables. Los primeros reportes fueron hechos por Fieschi y Bianchi hace 40 años usando fenilbutazona y los posteriores han sido con indometacina. El efecto antiproteinúrico se debe a la inhibición de las prostaglandinas y a un mecanismo directo en la permeabilidad de la membrana glomerular.

c. Dislipidemia: en la última década se ha insistido en la asociación de hiperlipidemia con progresión de la ERC. Estudios realizados con atorvastatina asociados con IECA, mostraron disminución de la proteinuria y de la progresión de la enfermedad renal.

En el paciente con SN se debe controlar la dislipidemia como manejo de los factores de riesgo cardiovascular, debido al aumento de la incidencia de enfermedad coronaria por enfermedad vascular acelerada y a la posible correlación con progresión de la ERC. Se debe iniciar tratamiento no farmacológico con modificaciones en la dieta y ejercicio, evaluar el perfil lipídico después de 3 meses de iniciado el tratamiento y en los pacientes que no mejoren con estas modificaciones se inicia tratamiento farmacológico. La elección del fármaco se hace de acuerdo al tipo de dislipidemia, usando estatinas y/o fibratos. Es importante insistir que el control de la proteinuria se asocia con normalización de las alteraciones lipídicas.

d. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica: la incidencia de complicaciones tromboembólicas en pacientes con SN es cercana al 50%. Se consideran como factores de riesgo mayores, la presencia de albúmina < 2.5 mg/dl, proteinuria > 10 g/d, niveles elevados de fibrinógeno, niveles bajos de antitrombina III (<75%) e hipovolemia. La anticoagulación profiláctica ha demostrado ser segura en pacientes con SN y se debe mantener mientras el paciente continúe con proteinuria nefrótica y/o albúmina < 2.5 mg/dl y durante el tiempo indicado en caso de prevención secundaria. Se recomienda heparinas de bajo peso molecular de aplicación subcutánea y dosis bajas de warfarina, teniendo en cuenta la variabilidad de la dosis terapéutica según los niveles de albúmina.

En caso de complicación tromboembólica que requiera heparina, se debe tener en cuenta la posibilidad de resistencia a la heparina debido a los niveles bajos de antitrombina III. También pueden tener hiperagregabilidad plaquetaria, por lo cual es razonable usar antiagregantes plaquetarios a dosis bajas, aunque no hay información de ningún estudio clínico controlado al respecto.

e. Profilaxis de infecciones: la disminución rápida del edema y la proteinuria e idealmente la inducción de remisión de la GN, es la meta más importante para disminuir la frecuencia de infecciones. En la actualidad la muerte por infección en pacientes con SN es muy rara, pero con el tratamiento inmunosupresor han aumentado en frecuencia las infecciones virales de tipo herpes virus y paperas. Se recomienda profilaxis con vacuna para neumococo en adultos y niños.

f. Edema: la única manera de disminuir el edema es induciendo un balance negativo de sodio, lo cual se logra con modificaciones en la ingesta de sodio de la dieta y con diuréticos.

Se recomienda disminuir la ingesta de sodio a 50 mmol/día que equivale aproximadamente a 3 gramos de cloruro de sodio por día.

Se debe utilizar un diurético de asa potente como la furosemida en dosis altas y fraccionadas, debido a la elevada reabsorción de sodio en los pacientes con SN y la unión de la furosemida a la albúmina en la luz tubular (70% de la droga). Se utilizan dosis fraccionadas de furosemida porque la unión de la droga a las proteínas tiene un tiempo de duración más corto en los pacientes con SN que en los individuos sanos. En casos de difícil manejo se puede asociar hidroclorotiazida o diuréticos ahorradores de potasio, para disminuir la reabsorción de sodio en la nefrona distal y/o evitar hipocalemia.

El edema debe disminuirse de manera paulatina, para evitar IRA secundaria a hipovolemia. La infusión de albúmina puede estar indicada en casos de hipovolemia sintomática, aunque no existe suficiente evidencia al respecto, en otros casos no es efectiva debido a su rápida excreción urinaria y tampoco es segura porque puede producir aumento de la PA e incluso edema pulmonar cuando se administra en pacientes con hipervolemia. En casos severos se puede utilizar bolos de manitol endovenoso y ultrafiltración con diálisis cuando el edema es refractario al anterior manejo.

g. Insuficiencia renal aguda: esta complicación es más frecuente en pacientes mayores de 60 años. Las causas de IRA en el SN son: nefritis intersticial inducida por diuréticos o AINES, trombosis de vena renal, hipovolemia, sepsis y frecuentemente no se puede encontrar una causa específica por lo cual en la literatura se reporta como idiopática. En un grupo pequeño de pacientes se puede presentar disfunción tubular con glucosuria y aminoaciduria.

El tratamiento de la IRA es corregir la causa específica y en especial asegurar normovolemia. El pronóstico es desfavorable con una alta mortalidad y bajo porcentaje de recuperación.

h. Otros: debido al aumento de las pérdidas de vitamina D unida a las proteínas en la orina y el alto porcentaje de pacientes que reciben esteroides, se recomienda suplencia de calcio y vitamina D como profilaxis de osteoporosis. En los pacientes que presentan disminución de la función renal, se debe evaluar e iniciar más temprano el tratamiento para hiperparatiroidismo secundario.

SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO

En cualquiera de sus variedades histológicas, es de primordial importancia identificar la enfermedad o agente etiológico, pues en buen número de casos el suprimir o tratar de controlar la noxa patógena puede revertir la lesión glomerular, como es el caso de la endocarditis bacteriana, enfermedad de Hodgkin y en algunas neoplasias. Igualmente, al suprimir los agentes tóxicos como las sales de oro, penicilamina, antidisrítmicos u otros, se obtiene regresión del daño glomerular.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Kaysen GA: The nephritic syndrome. In Glassock RJ (ed). CURRENT THERAPY IN NEPHROLOGY AND HYPERTENSION. Fourth Edition. Editorial Mosby. 1998, pp 223-230

2. Anderson S: Proteinuria. In Greenberg A (ed) PRIMER ON KIDNEY DISEASES. Second Edition. San Diego, Academic Press, 1998, pp 42-46

3. Cameron JS: The nephritic syndrome: management, complications and pathophysiology. Cameron D (ed). OXFORD TEXTBOOK OF CLINICAL NEPHROLOGY. Second edition. New York, Oxford University Press, 1998, pp 475-492.

4. Orth S, Ritz E. THE NEPHROTIC SYNDROME. N Engl J Med 1998; 338 (17): 1202-1211

5. Tune BM, Mendoza SA. TREATMENT OF THE IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME: REGIMENS AND OUTCOMES IN CHILDREN AND ADULTS. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 824-832

6. Bargman J M: Management of minimal lesion glomerulonephritis. Cattran DC (ed) MANAGEMENT OF GLOMERULONEPHRITIS. Kidney Int 1999; 55 (suppl 70). S3-S16

7. Burgess E: Management of focal segmental glomerulosclerosis. Cattran DC (ed) MANAGEMENT OF GLOMERULONEPHRITIS. Kidney Int 1999; 55 (suppl 70). S26-S32

8. Levin A: Management of membranoproliferative glomerulonephritis. Cattran DC (ed) MANAGEMENT OF GLOMERULONEPHRITIS. Kidney Int 1999; 55 (suppl 70). S41-S46

9. Muirhead N: Management of idiopathic membranous nephropathy. Cattran DC (ed) MANAGEMENT OF GLOMERULONEPHRITIS. Kidney Int 1999; 55 (suppl 70). S47-55

10. Matalon A, Valeri A, Appel G. TREATMENT OF FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS. Sem Nephrol 2000; 20(3): 309-317

11. Geddes C, Cattran D. THE TREATMENT OF IDIOPATHIC MEMBRANOUS NEPHROPATHY. Sem Nephrol 2000; 20(3): 299-308

12. Remuzzi G, Bertani T. PATHOPHYSIOLOGY OF PROGRESSIVE NEPHROPATHIES. N Engl J Med 1998; 339 (20): 1448-1456

13. Hricik DE, Chung Park M, Sedor JR. GLOMERULONEPHRITIS. N Engl J Med 1998; 339 (13): 888-899

14. Keane WF, Eknoyan G. PROTEINURIA, ALBUMINURIA, RISK, ASSESSMENT, DETECTION, ELIMINATION: A position Paper of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1999; 33(5): 104-1010

15. Agnes F. PATHOLOGY OF PROGRESSIVE NEPHROPATHIES. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9(3): 241-246

16. Couser W G. GLOMERULONEPHRITIS. Lancet 1999; 353: 1509-1515

17. Schlöndorff D, Segerer S. PATHOGENESIS OF GLOMERULONEPHRITIS, A PERSPECTIVE FROM THE LAST 30 YEARS. J Nephrol 1999; 12 (suppl 2): S131-S141

18. Schena F. PRIMARY GLOMERULONEPHRITIDES WITH NEPHROTIC SYNDROME. LIMITATIONS OF THERAPY IN ADULT PATIENTS. J Nephrol 1999; 12 (suppl 2): S 125-S130

19. Chew S, Fitzwilliam S et al. ROLE OF URINE AND SERUM PROTEIN ELECTROPHORESIS IN EVALUATION OF NEPHROTIC-RANGE PROTEINURIA. Am J Kidney Dis 1999; 34(1): 135-139

20. Remuzzi A, Remuzzi G. THE EFFECTS OF NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS ON GLOMERULAR FILTRATION OF PROTEINS AND THEIR THERAPEUTIC UTILITY. Sem Nephrol1995; 15(3): 236-243

21. Flizer D, Zurbrüggen I, et al. COADMINISTRATION OF ALBUMIN AND FUROSEMIDE IN PATIENTS WITH NEPHROTIC SYNDROME. Kidney Int 1999; 55: 629-634

22. Brunton C, Varghese Z, Moorhead JF. LIPOPHERESIS IN THE NEPHROTIC SYNDROME. Kidney Int 1999; 56 (suppl 71): S6-S9

23. Fuiano G, Mazza G, et al. CURRENT INDICATIONS FOR RENAL BIOPSY: A QUESTIONNAIRE BASED SURVEY. Am J Kidney Dis 2000; 35(3): 448-457

24. Rostoker G, Behar A, Lagrue G. VASCULAR HYPERPERMEABILITY IN NEPHROTIC EDEMA. Nephron 2000; 85: 194-200

25. Agarwal R, Gorski C, et al. URINARY PROTEIN BINDING DOES NOT AFFECT RESPONSE TO FUROSEMIDE IN PATIENTS WITH NEPHROTIC SYNDROME. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1100-1105

26. Nickeleit V, Moll S, et al. NEPHROTIC SYNDROME IN AN ADULT: THE ONGOING SAGA OR FIBRILS VERSUS MICROTUBULES. Am J Kidney Dis 1999; 34 (6): 1146-1151

27. Denton B, Singh A. RECURRENT AND THE NOVO GLOMERULONEPHRITIS IN THE RENAL ALLOGRAFT. Semin Nephrol 2000; 20(2): 164-175

28. Sharma R, Sahu K, et al. PEFLOXACIN IN STEROID DEPENDENT AND RESISTANT IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME. J Nephrol 2000; 13: 271-274

29. Grcevska L, Polenakovik M. COLLAPSING GLOMERULOPATHY: CLINICAL CHARACTERISTICS AND FOLLOW-UP. Am J Kidney Dis 1999; 33(4): 652-657

30. Kamgham N, Markowitz G, et al. HEAVY CHAIN DEPOSITION DISEASE: THE DISEASE SPECTRUM. Am J Kidney Dis 1999; 33(5): 954-962

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* ROBERTO D’ACHIARDI REY. M.D; FACP.

Jefe del Servicio de Nefrología, Clínica Shaio

Profesor titular de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana

Especialista de Nefrología y Medicina Interna. Hospital San Ignacio

Jefe de la Unidad Renal- STR Clínica Shaio

** ÁNGELA SOFÍA RIVERA FLÓREZ. MD.

Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Pontificia Universidad Javeri

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