Tratamiento de lesiones intraepiteliales escamosas cervicovaginales

TRATAMIENTO DE LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS CERVICOVAGINALES

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA.

La citología exfoliativa cervical es un estudio que se realiza para examinar las células exfoliadas de la unión escamo-columnar del cuello uterino, específicamente de la zona de transición cervical. El principal motivo por el que se realiza este examen es la búsqueda y diagnóstico temprano de estados pre-malignos o malignos que pudieran preceder a un tipo de cáncer en esta área específica e implementar un tratamiento oportuno, por lo cual es indispensable la promoción de la realización del examen citológico a la población en riesgo de padecer este tipo de transformaciones celulares, ese grupo poblacional son las mujeres entre los 25 y los 65 años de edad con inicio de vida sexual activa, este examen debe realizarse basándose en los resultados de una citología anterior, generalmente en mujeres normales se debe realizar cada 2 o 3 años y en las mujeres con cambio estructurales se realiza cada 6 meses aproximadamente, en busca de una progresión en la alteración celular.

SISTEMA BETHESDA.

Se originó en Bethesda, Maryland, en 1988, en un seminario-taller organizado por el National Cáncer Institute de los Estados Unidos.  Los participantes concluyeron que la clasificación de Papanicolaou no se considera aceptable en la práctica moderna de la citología, por cuanto no corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones cérvico-vaginales. El fin principal de este sistema es comunicar al médico solicitante la mayor información posible para ser utilizada en el manejo de la paciente, a través de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos citológicos (a nivel hormonal, morfológico y microbiológico). En la actualidad se cuentan con dos nuevas revisiones a este sistema, siendo la que se registró en 2001 la usada en la actualidad.

Las anomalías celulares epiteliales que se reportan por medio de este sistema son:

En células escamosas:

• Células escamosas atípicas (ASC).

1. De significado indeterminado (ASC-US).
2. No puede excluirse H-SIL (ASC-H).

• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL o LEIBG), comprendiendo:

1. Displasia leve/ NIC 1
2. VPH

• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL o LEIAG), comprendiendo:

1. Displasia moderad, severa y carcinoma in situ (CIS)/NIC 2 y 3.
2. Con características sugestivas de invasión (si hay sospecha de invasión).
3. Carcinoma epidermoide.

En células glandulares:

• Células glandulares atípicas (AGC):

1. Endocervicales.
2. Endometriales.
3. Glandulares.

• Células atípicas, sugestivas de neoplasia:

1. Endocervicales.
2. Glandulares.

• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
• Adenocarcinoma:

1. Endocervical.
2. Endometrial.
3. Extrauterino.
4. No específico (NOS).

• Otras neoplasias malignas.

La lesión escamosa intraepitelial en el cuello uterino varía de un crecimiento anormal mínimo (bajo grado), progresando en espesor hasta llegar a la capa más superficial del epitelio (alto grado). La actividad mitótica está confinada a la capa basal y a las capas celulares por encima de ella sin compromiso del estroma. Coilocitos, discariocitos son más frecuentes en lesiones de bajo grado.

Bajo Grado: Significa Lesiones intraepiteliales que afectan sólo el tercio inferior del grosor total del epitelio y las alteraciones celulares asociadas al Virus del Papiloma Humano.

Alto Grado: Las alteraciones afectan desde los dos tercios hasta todo el espesor del epitelio.

Las anormalidades que fundamentalmente comprometen el epitelio son:

1. Presencia de Coilocitos y Disqueratocitos.

2. Pérdida de estratificación y polaridad.

3. Ausencia de diferenciación y maduración.

4. Alteración en la relación Núcleo-Citoplasma.

5. Alteraciones nucleares (Hipercromatismo, y distribución anormal de la cromatina.)

6. Aumento de mitosis.

Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado que abarca lesiones cervicales del tipo displasia leve o N.I.C I e infección por virus del papiloma humano.

Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto Grado, que corresponden a displasia moderada, severa y carcinoma in Situ (CIS), como, N.I.C II, N.I.C III.

Células escamosas atípicas: Significa la incapacidad del patólogo para interpretar estos especímenes de forma exacta y reproducible, debido a que los cambios citológicos no son cuantitativa ni cualitativamente suficientes para hacer un diagnóstico exacto.

Una vez conociendo lo básico acerca de las clasificaciones del sistema Bethesda, podremos asociarlas al tratamiento que se lleva, dado que algunos tratamientos se llevan a cabo en algún único grado de lesión intraepitelial.

TRATAMIENTO

La conducta más apropiada para el manejo de las LIE de bajo grado es el seguimiento dada su elevada tasa de regresión espontánea (90% a los 3 años en mujeres jóvenes y 60% en mujeres en edad reproductiva). No requiere tratamiento, especialmente en mujeres jóvenes < 30 años. Preferible. Su diagnóstico en muestra endocervical citológica o histológica, no modifica la conducta cuando existe correlación colpo-cito-histológica (CCH).

El seguimiento es cito-colposcópico semestral por 2 años, re-evaluar la lesión cumplido ese plazo para determinar conducta. De contar con test molecular es recomendable realizarlo cada 12 meses en población de más de 30 años.

Recibirá tratamiento en caso de: -

1. Lesiones con discordancia colpo-cito-histológica (especial atención a situaciones de citología de alta sospecha).
2. Agravamiento de la lesión en los controles cito colposcópica.
3. En pacientes con diferentes estados de inmunosupresión el tratamiento debe ser considerado en base al contexto individual de la paciente.
4. Falta de adherencia al seguimiento.
5. Mujeres mayores de 30 años con lesiones que abarcan los 4 cuadrantes por su coexistencia con lesión de alto grado de hasta un 10%.

Es recomendable el tratamiento de las LIE alto grado. En el CIN III el manejo standard es la resección de acuerdo a la lesión colposcópica y al tipo de zona de transformación. Tanto los tratamientos destructivos como escisionales son aceptables en las LIE de alto grado, pero se recomienda el tratamiento escisional, ya que permite la evaluación histológica de la pieza.

Podría indicarse tratamiento destructivo en pacientes que reúnan ciertos criterios:

1. Lesiones pequeñas.
2. Unión escamo-columnar visible.
3.  Endocervix negativo.
4. Concordancia colpo cito histológica.

Las formas de tratamiento quirúrgico ambulatorio para pacientes que presentan neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN) son la ablación y la escisión. De dichos tratamientos de los que se disponen la crioterapia y la escisión electroquirúrgica por asa (LEEP) son de elección para dichos diagnósticos en entornos que van desde los recursos abundantes hasta los menos favorecidos porque requieren menor inversión financiera en equipo, mantenimiento y reparación.

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL MEDIANTE ESCICIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA (LEEP).

La electrocirugía es la generación y aplicación de corrientes de radiofrecuencia entre un electrodo activo y otro de dispersión, esto con el propósito de elevar la temperatura en los tejidos en forma adecuada y controlada que permita realizar un corte puro en ellos, así como complementar los fenómenos secundarios de desecación y coagulación. Los electrodos cortantes son asas de acero inoxidable o alambre de tungsteno muy fino (0.2 mm) que permiten cortar diferentes grosores, profundidades y configuraciones. Los tipos de coagulación: la desecación, en la que el electrodo activo toca el tejido; la fulguración, en la cual el electrodo activo no toca el tejido sino que “nebuliza” varias chispas entre este y el tejido; y la coagulación por punción, en la que se inserta el electrodo, normalmente con una aguja, en el centro de la lesión.

Esta técnica es recomendada para eliminar la zona de transformación y las indicaciones más comunes son:

1. Lesión de alto grado.
2. Estudio colposcópico no satisfactorio.
3. Lesión en canal endocervical.
4. Sospecha de enfermedad microinvasora.
5. Discrepancia diagnóstica.

Entre los factores que pueden modificar esta conducta están la edad, paridad, presencia de infecciones cervico-vaginales, inflamación, atrofia y embarazo.

Requerimiento para el procedimiento electroquirúrgico:

1. Forma de consentimiento informado.
2. Generador electroquirúrgico.
3. Electrodos circulares (asa).
4. Electrodo rectangular.
5. Electrodos esféricos.
6. Espejo con cubierta aislante y conector para el evacuador

de humo.

Criterios de admisibilidad para el procedimiento:

1. Que haya NIC confirmada por biopsia cervical, si es posible.
2. Si la lesión afecta al conducto cervical, debe verse su límite distal o craneal; la máxima extensión (distal) no será superior a 1 cm.
3. Que no se evidencie cáncer invasor ni displasia glandular.
4. Que no se evidencie enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana, úlcera anogenital ni trastorno hemorrágico.
5. Que hayan transcurrido al menos tres meses desde el último parto de la paciente.
6. Que las mujeres hipertensas estén bien controladas.
7. La mujer debe dar el consentimiento escrito para recibir el tratamiento, después de que se le haya informado detalladamente sobre cómo se realizará y las probabilidades de su eficacia, los efectos adversos, las complicaciones, las secuelas a largo plazo y las posibles alternativas para abordar su problema

Procedimiento: El método anestésico es exclusivamente local, aunado a un agente vasopresor para evitar hemorragias transoperatorias, para ello se utiliza en forma concomitante un fármaco anestésico como es la lidocaína al 2% con un vasoconstrictor como la epinefrina al 200,000 e infiltrando en el horario de las 12, 3, 6 y 9 del cuello del útero siempre por fuera del borde externo de la lesión de 0.5 a 1.0 mL de esta solución, comenzando la infiltración lenta y subepitelial y posteriormente una infiltración más profunda a 5 mm en el estroma cervical; siendo preferible errar por exceso y no por deficiencia en el volumen de estos fármacos, con lo que se evita causar dolor a la paciente y complicaciones como perforaciones de las paredes vaginales al moverse ésta.

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