Terapéutica farmacológica para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva en los adultos

Problematización

Los glucósidos cardíacos, o digitálicos, han ejercido un prominente rol en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) desde que William Withering codificó su uso en su clásico trabajo sobre la eficacia de las hojas de la planta de la dedalera (digitalis purpurea) en el tratamiento de la hidropesía. Sin embargo, a lo largo del último siglo y de sus décadas, han existido controversias sobre la posibilidad de que los riesgos de las preparaciones con digitálicos fueran mayores que sus beneficios, particularmente, en pacientes con IC y ritmo sinusal. Por ahora, digoxina es el digitálico más prescripto en todo el mundo. (Tamargo & Delpón 2003).

Se entiende por insuficiencia cardíaca la situación en la que el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades tisulares de cada momento. En una definición más práctica, pero también imprecisa, puede considerarse la insuficiencia cardíaca un síndrome caracterizado por síntomas y signos físicos secundarios a una alteración de la función ventricular, de las válvulas cardíacas o de las condiciones de carga de los ventrículos. La disminución del volumen minuto cardíaco es responsable de los signos y síntomas de hipoperfusión tisular (fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio); a su vez, la sangre que no puede ser expulsada durante la sístole cardíaca se acumula retrógradamente originando los signos y síntomas de congestión pulmonar (disnea y edema pulmonar).(Tamargo & Delpón 2003; Antorrena Miranda & Conthe 2007)

Cerca del 1% de la población mayor de 40 años presenta insuficiencia cardíaca. La prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada década de edad y se sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70 años. En España se producen cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca cada año.(Coma-Canella et al. 2005).

En Ecuador en el 2010 la tasa de mortalidad en adultos mayores (65 años de edad y más) fue de 35,6 por 1.000 habitantes de ese grupo etario de los cuales 50,9% fueron hombres. Las principales causas de muerte incluyeron entre otra insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio. En la provincia de Loja se reportaron en el año 2010 306 casos del total de la población, de los cuales la mayoría se presentan en edades de 65 a más años con un total de 216 casos reportados entre esta. En cuanto a la mortalidad debido a esta patología se registran 86 muertes dentro de la provincia de las cuales 72 corresponden a un grupo de 65 y más años. En la ciudad de Loja existieron 52 casos de muerte debido a insuficiencia cardíaca de las cuales 44 correspondieron a adultos mayores de 65 años (Inec, 2010).

Varios estudios han existido hasta la fecha que tratan de demostrar la utilidad de la digoxina como también han existido estudios que la desacreditan en algún punto.

En 1993, fueron publicados dos estudios randomizados, dobles-ciegos y placebos-controlados, que analizaron la influencia clínica de la retirada de digoxina en pacientes que venían recibiendo el medicamento: PROVED 3 y RADIANCE 4.

Los pacientes controlados en el ensayo PROVED recibían diurético asociado a la digoxina y los enfermos controlados en el RADIANCE eran medicados con digoxina asociada a diurético e inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. Siguiendo al período de estabilización, el digital fue substituido por placebo en uno de los grupos de cada uno de esos ensayos. En los dos estudios, después de semanas de retirada de la digoxina, hubo disminución de la tolerancia a los ejercicios, reducción de la fracción de eyección, aumento de la frecuencia y de la descompensación cardíaca en el grupo en que el digitálico fue suspendido. Esos resultados caracterizaron el beneficio clínico del uso de digitálicos.

En 1997, fue publicado el estudio Digitalis Investigation Group (DIG), concebido para analizar si el uso de digitálicos reduce la mortalidad y hospitalización por ICC.

Las informaciones actuales recomiendan que los méritos de los digitálicos continúen a ser analizados para establecer adecuadamente su importancia en el tratamiento de la ICC.

Después de la divulgación de los resultados del DIG, fue nítido la acentuada declinación de la utilización de digitálicos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca durante el final del siglo pasado y en los primeros años del siglo XXI. Ese cambio en la utilización de la digoxina parece ser, predominantemente, debido a la falta de significancia estadística en el análisis de la mortalidad descripta en el ensayo DIG.

Finalmente, la disponibilidad de nuevos antagonistas neurohormonales, tales como betabloqueantes y antagonistas de la angiotensina II y de la aldosterona, la falta de patrocinio de la industria para los digitálicos y los sofisticados dispositivos para resincronización cardíaca pueden haber contribuido para disminuir la utilización de la digoxina en la ICC.

Dificultades especiales aparecen por la diversidad de la causística en relación a las franjas etáreas, al tipo, a la intensidad y al tiempo de evolución de la patología, al grado de disfunción miocárdica y a la asociación con otras enfermedades y otros medicamentos.(Anguita Sánchez 2002; Broek et al. 2013)

De cualquier forma, hay razones para lamentar que los digitálicos estén siendo marginados sin una definición incontestable de que ellos son innecesarios en la rutina de tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Hay documentación suficiente demostrando su eficiencia, en bajas dosis, al no comprometer la sobrevida, no acrecentar comorbilidades, reducir las actividades del sistema nervioso simpático y del eje renina-angiotensina, mejorar la capacidad física y la sensación de bienestar y no despertar interacción medicamentosa importante, componiendo una clase de medicamentos de fácil acceso a la población de bajo poder adquisitivo y de fácil control por administración oral. (Helber & Tucci 2009).

En Ecuador, el esquema terapéutico para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca plantea como objetivos terapéuticos mejorar el rendimiento sistólico además de aliviar síntomas, mejorar la capacidad de esfuerzo y aumentar la sobrevida. Como primera elección en esta patología a nivel nacional se contempla el uso de enalapril con una dosis en adultos de 2.5 mg cada día, hasta 20 mg BID, vía oral. En caso que el trabajo cardiaco y la diuresis no son suficientes, puede añadirse inhibidores de la ECA.

Como segunda elección, se considera el uso de clortalidona la cual puede adquirirse en presentación de tabletas de 25-50 mg. Por ultimo como tercera elección en el tratamiento de insuficiencia cardiaca se plantea el uso de digoxina con una dosis inicial de 1-1.5 mg una o dos veces por día, mientras que la dosis de mantenimiento de 0.25mg cada día. (Ministerio de Salud Pública Direccion de Normatización 2012).

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca en Ecuador ha sufrido una considerable reevaluación durante los últimos años. Actualmente se considera a los inhibidores de la ECA y a los diuréticos como los medicamentos de primera línea, mientras que los digitálicos se establecen como tercera alternativa en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. (Barisani 2010; Crespo & Paniagua 2004)

Una vez conocido el problema que representa la insuficiencia cardiaca y su tratamiento apropiado es imperativo señalar que no todos los médicos profesionales se rigen por los protocolos terapéuticos ya establecidos por las organizaciones públicas de salud, sino que prefieren basarse en evidencias positivas que han experimentado a lo largo de sus carreras para tratar farmacológicamente a la insuficiencia cardiaca. Tanto a nivel nacional en la provincia de Loja no se han realizado estudios en cuanto a cuál es el grupo de medicamentos seleccionados para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva en adultos mayores.

Por lo tanto, es importante conocer:

¿Cuál es la terapéutica farmacológica que se utiliza actualmente para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva en los adultos en la ciudad de Loja?

Justificación

Dentro del ámbito terapéutico cardiológico de la insuficiencia cardíaca a lo largo de los últimos años se han efectuado cambios significativos que luego de conocer y recolectar ciertos datos importantes de la actual terapéutica utilizada y debido a que nuestro ámbito de investigación es fundamentalmente establecer y aclarar los nuevos regímenes farmacológicos utilizados para el tratamiento de esta patología tan común entre la población de nuestro medio, es de fundamental interés saber cómo se lleva esta terapéutica en la ciudad de Loja y sobre en la población adulta mayor con el fin de dilucidar los roles de los digitálicos en especial de la digoxina y su importancia en la recuperación de la normal actividad cardiaca en estos últimos años.

Objetivos

Objetivo general.

- Conocer la terapéutica farmacológica que se utiliza actualmente para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva en los adultos de la cuidad de Loja, con la finalidad de unificar criterios acerca del tratamiento adecuado.

Objetivos específicos

 Identificar los fármacos de primera elección utilizados en la ciudad de Loja para tratar la IC

 Verificar el uso de protocolos terapéuticos del Ministerio de Salud Pública en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

 Estimar el tiempo de duración del tratamiento para la insuficiencia cardíaca aplicado

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