Toracotomia en la prehospitalaria

1. Título

¿Qué es una toracotomía abierta? ¿Se debe hacer ese procedimiento en la ambulancia? Si o No y porque. Justificado bibliográficamente

1. Autor:

Amalek Robertina Peñafiel Álvarez^[1]

1. Resumen

La toracotomía abierta es una técnica quirúrgica que cada vez se vuelve más común, por ejemplo en países europeos es permitida la realización de la toracotomía abierta en casos de suma emergencia, en especial para traumatismos torácicos, en la ambulancia o en el momento del traslado del paciente hacia la unidad médica, pues si bien no se asegura que el paciente sobreviva a esta, es un intento por salvaguardar la vida del paciente, aunque su uso prehospitalario todavía es un tema de debate, pues en países como Estados Unidos hace pocos años todavía esta no se encontraba aceptada en atención prehospitalaria, pero debido al aumento de casos de traumatismos sobre todo por accidentes de tránsito, intento de homicidio, usos de armas blancas o de fuego se ha visto como una opción su utilización emergente en pacientes durante su traslado ya sea en ambulancia, helicóptero u otro medio de transporte, ya que este es un procedimiento emergente que puede tardarse máximo de 10 a 20 minutos luego del suceso para salvaguardar la vida del paciente.

1. Abstract

Open thoracotomy is a surgical technique that is becoming more and more common, for example in European countries it is allowed to perform open thoracotomy in cases of extreme emergency, especially for thoracic trauma, in the ambulance or at the time of transfer. patient towards the medical unit, because although it is not ensured that the patient survives it, it is an attempt to safeguard the life of the patient, although its prehospital use is still a matter of debate, since in countries like the United States a few years ago it is still This was not accepted in pre-hospital care, but due to the increase in trauma cases, especially due to traffic accidents, attempted homicide, the use of firearms and weapons, its emergent use in patients during their transfer has been seen as an option. be it by ambulance, helicopter or other means of transport, as this is an emergent procedure that can take a maximum of 10 to 20 minutes after event to safeguard the life of the patient.

1. Palabras clave

Toracotomía, urgencia, prehospitalario, atención, técnica, quirúrgica, ambulancia, traumatismo.

1. Key Words

Thoracotomy, emergency, prehospital, care, technical, surgical, ambulance, trauma.

1. Introducción

La toracotomía abierta es una técnica quirúrgica que cada vez es más común, pues se encuentra dentro de los protocolos de reanimación de tipo cardiaca y pulmonar aguda, aun cuando se opone su uso en pacientes con heridas del corazón profundas (1), en ciertas ocasiones no se usa porque aún existe desconocimiento de profesionales de la salud, sin embargo, esta práctica ha seguido en incremento debido a lesiones torácicas por motivos de violencia, accidentes de tránsito (atropellos, choques), o por suicidios, así como se ha extendido su utilización a la atención extrahospitalaria, donde ha sido parte de una técnica que ha salvado a miles de vidas.

La toracotomía principalmente se utiliza en torno a los traumatismo de tórax, en el año 2015 se hicieron algunos estudios en torno a la prevalencia de presentación del traumatismo de tórax, dicho trauma varía de manera geográfica, por ejemplo en Estados Unidos alrededor del 9% de los fallecimientos se asocia con esta patología, mientras que en Europa la incidencia de trauma penetrante se estima en 4% incrementa hasta en 95% en zonas conflicto. (2). Este documento tiene el propósito de determinar si una toracotomía puede ser o no realizada en ambulancia (atención prehospitalaria), y de ser así en qué casos es factible su aplicabilidad y el detalle de los aspectos relevantes sobre el tema.

1. Desarrollo del tema

Concepto de trauma

Se conoce que el trauma es “Un daño de tipo intencional (por lo general) porque se genera en el cuerpo al exponerlo a algún tipo de energía de tipo mecánica, térmica, eléctrica la cual puede estar sobrepasando el nivel de tolerancia y además incluye  ciertos elementos como el calor”  (3). Además existen estudios específicos que mencionan que “el trauma es la tercera causa de muerte en individuos entre 1 y 45 años de edad, además se lo observa como el responsable de altos niveles de mortalidad por ejemplo dos de cada tres niños y tres de cada cuatro adultos”  (3).

El trauma torácico

El trauma torácico representa entre el 25% al 50% del total de traumatismo, y su funcionamiento  ha continuado en evolución desde que Beall ejecutó en 1961 la primera toracotomía de urgencia en una persona con paro cardiaco, con la idea de ciertas maniobras de resucitación directas, este procedimiento  se reconoce en la actualidad por el Colegio Americano de Cirujanos. (4). Esta técnica permite controlar el sangrado excesivo del corazón, (tamponade) y con esto es posible la cardiorrafia, al pinzar la aorta descender con el fin de incrementar el flujo sanguíneo a las arterias carótida y coronarias. A su vez es posible la práctica de masaje cardiaco directo.

Cuando se habla de trauma torácico, incluye “Un traumatismo que tiene a ejecutar alteraciones de las estructuras del tórax, y con ello se puede dividir en abiertos, cerrados y se generan por incisión o por contusión” (5), también existen diversidad de causas por las cuales se generan traumatismos torácicos entre ellas están: los accidentes de tránsito, las caídas intencionales o accidentales, heridas con armas de fuego o blancas y otros.

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En lo visto anteriormente también se incluye la anatomía de los opérculos torácicos, y es así como se aumenta el nivel del trauma desde el cuello hasta llegar al tórax, y a su vez se genera en vasos sanguíneos y otras partes como en la zona superior de vías aéreas y digestivas, es así como se puede gestionar plexos nerviosos que también involucran luego la zona distal (5), así como el opérculo inferior donde se pasa al diafragma, e incluso se podría regar al esófago y a zonas como corazón, bazo e hígado obstaculizando su correcto funcionamiento. (3).

Existen heridas letales las cuales pueden incluso generar lesiones en otras zonas que implican la obstrucción de vías aéreas. (6).

Dentro de ello también se generan otros tipos de lesiones que también pueden convertirse en letales que son las contusiones de miocardio y otras similares, como la contusión de tipo pulmonar, la ruptura de la aorta, y otras lesiones tanto de traqueas y bronquiales. (6)

De tal manera que el proceso se ejecute con mayor probabilidad de que genere efectos positivos la técnica, el paciente debe ser trasladado desde el lugar donde fue herido hasta el hospital, cuyo límite de tiempo entre la salida y llegada es entre 10 a 20 minutos, determinados como tal a estos minutos como “indispensables”. (4)

El traslado en ambulancia o en helicóptero puede darse bien equipados y con el personal profesional que inicie maniobras de RCP para mejorar el pronóstico, a esto se conoce en Estados Unidos como “scoop and run”, es decir en español significa: recógelo, levántalo, y corre.

En Europa por ejemplo se permite la ejecución de la toracotomía de emergencia durante el traslado del paciente hasta el hospital, es decir en la ambulancia puede ejecutarse la toracotomía para ganar tiempo y mejorar el pronóstico. (4). Es por todo ello que, los heridos que son tratados con toracotomía de urgencia pueden sobrevivir sin daño neurológico, sin embargo sus casos deben seleccionarse con total cuidado por médicos expertos y hay que ser totalmente estrictos según el estado fisiopatológico del herido. (7). He ahí que la toracotomía se lleva a cabo ante cualquier signo de vida, pero hay debates sobre en qué momentos o en qué “signos de vida” específicos debe realizarse el procedimiento. Sin embargo, hay literatura como el caso de Rhee (8), quien revisó 4600 casos de toracotomía de emergencia en donde hubo una tasa de supervivencia del 8%.

También se encuentra Pasquale (9) quien indica que de 106 personas que recibieron el tratamiento en el traslado sobrevivieron tres. Y si bien en los Estados Unidos de América se prohíbe la práctica de la toractomía durante el traslado al hospital, hay otros autores como Milham (10) quien señala los factores que son más determinantes para la supervivencia de heridos agónicos tratados con toracotomía de urgencia por heridas penetrantes de tórax.

La toracotomía de emergencia

La primera referencia de lesiones traumática del tórax se refleja en el Papiro de Edwing Smith (1600 a.n.e), pero en el siglo XII se verificó el actuar de un médico en torno a estas lesiones, cuando se dio un resecamiento de pulmón herniano en una herida que se ha realizado días antes. (11).

La toracotomía de emergencia tuvo sus orígenes en el año de 1874 y también se la describió por el conocido Ludwing Rehn quien interpretó como maniobra de resusitación en los masajes cardiacos de tipo abierto, y se la utilizó sobre todo en situaciones de paro cardiorespiratorio, técnica que hoy se emplea más para traumatismos toráxicos. (12), Es así que la técnica propiamente se la describe por Rehn, se realizaron ciertas modificaciones por parte de Beall “pues en el año de 1966, fue quien impulsó su utilización aun cuando los resultados de tipo neurológico no fueron del todo positivos” (13).

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