Tratamiento farmacolîgico de la adiccion a la cocaina

NUEVAS ESTRATEGIAS FARMACOLîGICAS 73

VII. TRATAMIENTO FARMACOLîGICO

DE LA ADICCIîN A LA COCAêNA

ÀFRUSTACIîN O ESPERANZA?

SE CONSIDERA A LA COCAêNA la droga de abuso m‡s temible. El incremento

en su consumo es evidente en los œltimos a–os y las perspectivas de

tratamiento farmacol—gico son muy limitadas, por lo que se requieren

investigaciones que den resultados a corto plazo.

Bases de la adicci—n

La coca’na es un potente estimulante del sistema nervioso central. Despu

Žs de su administraci—n por cualquier v’a, llega al cerebro y activa

directamente los centros de recompensa y sus efectos pueden durar de

minutos a varias horas. El blanco de la coca’na, as’ como de otras drogas

de consumo il’cito, se encuentra en la sinapsis. La estimulaci—n la

realiza a travŽs de la inhibici—n del transportador de la dopamina en los

circuitos dopaminŽrgicos localizados en el ‡rea tegmental ventral, el

nœcleo accumbens y la corteza prefrontal (sistemas de recompensa) (17).

La ocupaci—n del receptor de dopamina est‡ relacionada con la mayor

dosis, es decir, a mayor dosis mayor porcentaje del transportador inhibido

(12). Esta inhibici—n lleva a una r‡pida y muy marcada elevaci—n

de las cantidades de dopamina en la hendidura sin‡ptica de dichos centros,

modificando el metabolismo de las neuronas, principalmente de la

glucosa, como se ha demostrado en estudios de metabolismo realizados

con tomograf’a por emisi—n de positrones (8) en adictos cr—nicos.

TambiŽn se ha comprobado que en la regi—n postsin‡ptica induce la

producci—n de AMPc y modifica la s’ntesis prote’nica, lo que eleva las

frecuencias de los impulsos nerviosos en estos sitios (21). La administraci

—n cr—nica de coca’na conduce a depleci—n de los niveles de dopamina

y disminuci—n de su s’ntesis en las neuronas dopaminŽrgicas. Esta

disrupci—n neuroqu’mica probablemente explica las bases f’sicas de abstinencia

m‡s que las ps’quicas, hecho que ha modificado los conoci-

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mientos en los aspectos neurobiol—gicos de la adicci—n (5). A la fecha

no existe un receptor espec’fico reconocido en el que actœe la coca’na.

Esta manera de activar los centros de recompensa lleva al reforzamiento,

que sirve de base para generar la tolerancia y el abuso en su consumo.

Mediante estudios de tomograf’a por emisi—n de positrones, los pacientes

han sido evaluados en relaci—n con receptores de tipo D1, D2 y D3, y

las alteraciones que presentan los que est‡n en detoxificaci—n pueden

persistir por tiempos mayores a los tres meses, lo que explica la frecuente

reca’da en muchos de ellos (8). La principal expresi—n de los

receptores de tipo D2 se encuentra en la corteza frontal, en la —rbitofrontal

y en el giro del c’ngulo, lo que aclara el mecanismo de reforzamiento

a que da lugar en la adicci—n en las conductas repetitivas e

impulsivas. Las proyecciones dopaminŽrgicas desde las ‡reas de recompensa

tambiŽn tienen su expresi—n a travŽs de las v’as dopaminŽrgicas,

como la mesol’mbica. En este aspecto se ha demostrado que la am’gdala

desempe–a un papel importante en los mecanismos del comportamiento

de la adicci—n (19, 7).

Por otro lado, se ha estudiado en ratones con deficiencia genŽtica del

transportador de dopamina (knockout mice) que la ausencia de Žste conduce

a concentraciones elevadas de dicha sustancia en la hendidura

sin‡ptica, pero no bloquea la autoadministraci—n de coca’na (25). El

mapeo de sitios de distribuci—n de coca’na en el cerebro ha demostrado

la activaci—n de otras ‡reas de tipo serotoninŽrgico en estos ratones, por

lo que la participaci—n de la serotonina tambiŽn puede estar implicada

en los mecanismos de autoadmnistraci—n (25).

Recientemente se ha demostrado que el uso cr—nico de coca’na produce

liberaci—n del ‡cido gama amino but’rico y de glutamato en el

nœcleo dorsolateral septal de la rata, lo que se ve reflejado en los cambios

de actividad neuronal y mayormente expresado en receptores GABAB,

acci—n que debe servir como base para explicar algunos aspectos de la

adicci—n, as’ como de diversos tratamientos (28). Asimismo, la administraci

—n de antagonistas de receptores NMDA ha demostrado que disminuyen

la actividad motora estereotipada en animales de experimentaci

—n (18).

La coca’na puede ser inhalada, ingerida o inyectada. En su forma

pura de base libre o tambiŽn en la variedad conocida como crack puede

ser fumada. Sin embargo, el polvo es lo que m‡s se utiliza por su r‡pida

absorci—n a travŽs de diversas mucosas. Sus efectos inmediatos produNUEVAS

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cen euforia, incremento de la energ’a y una sensaci—n descrita como

high y que dura de 20 a 30 minutos, por lo que el consumo repetido es

necesario para mantener el nivel. La vida media de la coca’na es de 50

minutos y su presencia en el sistema nervioso central produce liberaci

—n de dopamina, aunque se ha demostrado que tambiŽn los niveles de

noradrenalina y de serotonina se incrementan. Estos cambios son los

responsables de las respuestas simp‡ticas observadas durante la fase de

intoxicaci—n: euforia, incremento de la temperatura corporal, vasoconstricci

—n, elevaci—n de la presi—n arterial, temblor, pŽrdida del apetito,

pŽrdida de peso e insomnio. En dosis altas aparecen taquiarritmias (ya

que actœa como anestŽsico local bloqueando los canales de sodio y potasio),

crisis hipertensivas y da–o vascular (por las propiedades procoagulantes

a que induce la coca’na), la vasoconstricci—n y la hipertensi—n

arterial, as’ como crisis convulsivas (2, 26, 31, 17, 13). Sin embargo,

otros autores piensan que la respuesta presora vista durante la ingesta

de coca’na es derivada de los mecanismos dopaminŽrgicos (32).

Avidez

La avidez o craving es una de las manifestaciones m‡s importantes de

los pacientes con adicci—n a la coca’na. Los efectos de la sustancia en el

sistema nerviosos central y la vida media de la misma hacen que los

pacientes busquen el nivel high para mantenerse en ese estado constantemente

(17). El reforzamiento y el papel de los centros de recompensa

en la liberaci—n de dopamina y la estimulaci—n sobre receptores

dopaminŽrgicos, principalmente de tipo D3, son los responsables de

este tipo de conducta. La inhibici—n selectiva de estos receptores puede

mejorar el fen—meno (23), del que actualmente se sabe que no s—lo aparece

en la fase de abstinencia, sino que puede desarrollarse aœn meses

despuŽs de haber suspendido el consumo, lo que dificulta de manera

importante las estrategias de manejo (8) y explica las frecuentes reca’-

das. Mediante estudios efectuados con tomograf’a por emisi—n de fot—n

œnico (SPECT), en los que se mide la cantidad de transportador de dopamina,

se ha demostrado su incremento durante la fase de abstinencia,

por lo que su expresi—n puede determinar la bœsqueda de la droga para

obtener la recompensa deseada (20). En fechas recientes se han iniciado

estudios prototipo sobre la acci—n de diversas drogas en el tejido cerebral

evaluados con resonancia magnŽtica funcional. Esto indudable76

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mente aportar‡ nuevos conocimientos acerca de los mecanismos

fisiopatol—gicos de la adicci—n (30).

TRATAMIENTO

El tratamiento del abuso de coca’na es problem‡tico. La ausencia de un

receptor espec’fico hace dif’cil ofrecer alternativas de bloqueo o de terapia

sustitutiva. Los diversos receptores dopaminŽrgicos estimulados

por la presencia de grandes cantidades de dopamina en la hendidura sin

‡ptica han sido estudiados en la bœsqueda de estrategias de tratamiento,

principalmente los D2 de dopamina, aunque algunos ensayos cl’nicos

han probado con agonistas de receptores del tipo D3. El tratamiento

de la etapa de detoxificaci—n regularmente no exige grandes alternativas

farmacol—gicas, y los estados depresivos asociados no requieren,

en general, de administraci—n de antidepresivos para su manejo.

Terapia conductual y psicoterapia cognitiva

Estas formas de tratamiento apoyan o refuerzan el estado libre de coca

’na. Numerosos estudios se han efectuado con resultados variables y

siempre deben ser considerados como elementos de apoyo al tratamiento

farmacol—gico, debido a que los procesos de reforzamiento y bœsqueda

pueden ser muy perdurables (22) .

Bloqueo de receptores y terapia sustitutiva

Numerosos

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