Tumores periampulares

Tumores periampulares

INTRODUCCION

El término tumor periampular incluye cuatro neoplasias que se originan dentro de los 2  cm de la papila mayor duodenal: ampular, biliar (segmento intrapancreático), pancreática (proceso uncinado y cabeza) y duodenal  .Este tipo de tumores    constituyen  el 5% de las malignidades del tracto gastrointestinal y   a pesar  de los avances en su diagnóstico y tratamiento estas neoplasias continúan siendo un problema mayor de salud y se asocian con alta mortalidad.  El cáncer de páncreas es el más frecuente  sin embargo otras neoplasias pancreáticas, lesiones inflamatorias como pancreatitis, adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico¸ este tipo de cáncer  tiene una tasa de incidencia anual, en los Estados Unidos, de 9 por cada 100 000 personas y una tasa de mortalidad cercana a 1.0.  En un estudio de 600 pacientes con pancreatoduodenectomía por neoplasia periampular el cáncer de la cabeza del páncreas representó de 50% a 70% de los casos; el cáncer ampular de 15% a 25% y cada uno de los cánceres restantes, biliar y duodenal, 10% respectivamente.

 Estos tumores comparten  ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación  y   como su mayor frecuencia con la  edad  y en el sexo masculino, pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico, factores de riesgo, distribución geográfica, frecuencia relativa y pronóstico, por ejemplo  para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos o enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante, aumentan su frecuencia. La forma de presentación clínica es común a estos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia, coluria, prurito, baja de peso y dolor abdominal,  estas  manifestaciones clínicas  están dadas básicamente por compromiso local y con menos frecuencia, por compromiso a distancia.  Con el auge de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio, estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se despliega un gran abanico de alternativas  en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con  la patología  tratada en este texto . Sin embargo,  no hay q olvidar que  una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante,  Los exámenes  usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan  la mayor parte de la información necesaria para su etapificación;  en la etapa inicial  se usa la ecografía abdominal  y tomografía axial computada (TAC) que se fundamentan en la  capacidad  para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, si se presentan dudas se recurre a la  colangiografía, sea endoscópica o percutánea, también se utiliza  la biopsia percutánea con aguja fina la cual  merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos y por ultimo laparoscopia  puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados.

Debido a que las neoplasias ampulares y duodenales tienen mejor pronóstico que las originadas en la glándula pancreática o en el conducto biliar,  la diferenciación entre los diferentes tipos de tumor periampular, y la adecuada estadificación al momento del diagnóstico, es importante en la planeación terapéutica, esto permite identificar al grupo de pacientes que puede beneficiarse con una cirugía (pancreatoduodenectomía), o bien, en otros casos, evitar una intervención quirúrgica innecesaria. Por ejemplo, en un tumor ampular confinado al esfínter de Oddi la cirugía mínimamente invasiva es la elección (papilectomía transduodenal). Una vez establecido el diagnóstico y fundamentalmente para determinar cuál será el enfoque terapéutico, se debe objetivar la posibilidad de resecabilidad del tumor y estas  opciones de manejo deben ser contrastadas con el estado general de salud, la sobrevida estimada y la morbimortalidad de los procedimientos , la  alternativa terapéutica efectiva demostrada es la pancreatoduodenectomía; que proporciona la posibilidad de curación . El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos, siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. En pacientes resecados por cáncer de páncreas, la sobrevida global alcanza cerca de 5 %, que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla, vía biliar distal y duodeno por  lo cual de esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida  y más en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo.

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