VALORACION CLINICA DE ENFERMERÍA
YARETHGLEZTrabajo10 de Marzo de 2019
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SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL
DIR. GRAL. EDUC. MIL. Y ESC. MIL. DE ENFRAS.
RECT. U.D.E.F.A. SEC. INVEST. Y DOC. MIL.
MODELO “NECESIDADES BASICAS”
DE VIRGINIA HENDERSON
VALORACION CLINICA DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES |
FECHA: HORA: | F.R(x min): | Peso(kg): |
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: | F.C(x min): | Talla(mts): |
DOMICILIO: | T/A(mm/Hg) | |
GENERO: (Masc)(Fem) | T°(°C) | |
DIAGNOSTICO |
NECESIDADES
OXIGENACIÓN | |||||||||||
Ruidos respiratorios | Si | Características de ruidos pulmonares | Normal | Der. | Izq | Tos | Si | Tipo de Tos | Seca | Disnea | No presenta |
No | Sibilantes | No | Paroxística | En trabajos ligeros | |||||||
Estertores | Con esputo | En paso habitual | |||||||||
Prolongados | Hemoptisis | Cada 10 min de caminata | |||||||||
Con emesis | En cada actividad diaria | ||||||||||
Al dormir |
Cianosis | No presenta | Características de la respiración | Rítmica | Deformaciones del tórax | No presenta |
Central | Bradipnea | Tórax en paloma | |||
Periférica | Taquipnea | Tórax en embudo | |||
Enterógena | Otras: | Otra: |
Tabaquismo | Si | No. De cigarros por semana: | Necesidad de O² | Si | Aditamentos | Puntas nasales | Observaciones |
No | No | Mascarilla | |||||
Nebulizador |
NUTRICION E HIDRATACIÓN | ||||||
No. de comidas en casa: | Alergias alimenticias |
Apetito en el hospital | Normal | Dificultades | Ninguna | Dieta prescrita: |
Aumentado | para tragar sólidos | |||||
Disminuido | para tragar líquidos | |||||
Horas en que come en casa | Alimentación que no puede consumir | Ingesta aproximada: | Nauseas | |||
Alimentación parenteral | ||||||
Sonda nasogástrica | suplementos alimenticios: | |||||
No tolera dieta | ||||||
Reflujo | ||||||
Otras |
Signos de malnutrición | Ninguno | Cabello seco | Dentadura completa | Si | Consume alcohol | Si | Frecuencia |
Palidez | Caída de cabello | No | No | Cantidad | |||
Piel seca y escamosa | Hipotonía muscular | Prótesis dental | No | Alteraciones digestivas | Dolor | Pirosis | |
Contracciones musculares | Edema | Si | Flatulencias | Otros | |||
Deformaciones óseas | Otros: | Permanente | Acidez | ||||
Removible | Emésis |
ELIMINACION | ||||
INTESTINAL | ||||
No. de evacuaciones | características | Alteraciones | Ninguna | Observaciones: |
Café | Diarreica | Sin olor | Estreñimiento | |
Verde | Pastosa | Olor fétido | Hemorroides | |
Negra | Liquida | Malena | Incontinencia | |
Sin color | Semilíquida | Otros | Otras: | |
URINARIA | |||||||
Micciones por día: | Características | Alteraciones | Ninguna | Hematuria | Enuresis | Medidas auxiliares | Ninguna |
Amarilla | Clara | Tenesmo | Neumaturia | Edema | Sondaje intermitente | ||
Parda | Sin color | Disuria | Escozor | Poliaquiuria | Sondaje permanente | ||
Turbia | Olor dulce | Nicturia | Ardor | Dolor | Pañal | ||
Otras: | Otros: | Otros: |
Genitales | Piel | Observaciones | |||
Alteraciones | Ninguna | Alteraciones | Ninguna | Hipertermia | |
Secreciones | Diaforesis | Sin olor | |||
Sangre | Deshidratación | Mal olor | |||
Pus | Quemaduras |
TERMORREGULACION | ||||||||
Sitio de la Toma | Axilar | Vaginal | Alteraciones | Ninguna | Piel fría | Aditamentos | Ninguno | Ventana abierta |
Rectal | Inguinal | Piloerección | Tiritar | Manta suplementaria | Ventilador | |||
Bucal | Otros: | Calosfríos | Otras: | Uso de medidas o calcetas | Otros: | |||
Sudación | Calentador | |||||||
Observaciones: | ||||||||
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