Valoración de enfermería

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“VALORACIÓN DE ENFERMERÍA”

BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMÍA NANDA

Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO, además de agregar comentario si es necesario. Además especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando.

Datos generales

Nombre del paciente:        Edad:

Sexo        F ( )        M ( )        Número de afiliación:

Estado civil:        Escolaridad:        Servicio:        Cama:

Lugar de residencia:        Religión:

Diagnóstico de ingreso:        Fecha de ingreso:

1. DOMINIO: PROMOCIÓN A LA SALUD 

1.1 Toma de conciencia de la salud

Conoce los cambios en su vida: ( ) Conoce su estado de salud actual: ( )

Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( )

Requiere de educación para la salud al momento de su egreso: ( )

1. ¿Qué tipo de información desea adquirir?_________________________

1.2        MANEJO DE SALUD

Toma medicamentos: Sí   (   )          No   (   )     ¿Cuáles?:_________________________

Conoce sus efectos: Sí   (   )          No   (   )      Mencione cuáles:

Toma los medicamentos de acuerdo a indicación médica: Sí   (   )          No  (   )    

Si no los toma adecuadamente mencione ¿por qué?

¿Le gustaría mejorar su régimen terapéutico? Sí   (   )          No   (   )    

¿Qué información requiere para hacerlo?: _________________________________________

1. DOMINIO: NUTRICIÓN
   2.1 Hábitos nutricionales:

Bueno ( )        Regulares ( )        Deficientes ( )

Su religión le impide comer algún alimento: Sí   (   )          No   (   )             ¿Cuál?:___________________

¿Algún tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos?: Sí   (   )    No   (   )    ¿Cuál?:___________________

¿Algún tipo alimento le ocasiona intoxicación?: Sí   (   )          No   (   )     ¿Cuál?________________

Describa en que consiste su dieta diaria: _______________________________________
Líquidos que toman habitualmente y la cantidad diaria: ___________Tipo de líquido: ___________

2.2        Nutrición y líquidos IV en el hospital

¿Qué cantidad de líquido bebe al día?: _________        

Tipo de líquido:   Café   Sí   (   )    No   (   )    Agua   Sí   (   )          No   (   )     Otros: ___________

Dieta entera ( ) NPT ( )        _____   ml/hora        Volumen en 24 horas

Náuseas Sí   (   )          No   (   )     Vómito  Sí   (   )          No   (   )     Meteorismo  Sí   (   )          No   (   )    

Flatulencia  Sí   (   )          No   (   )     Constipación  Sí   (   )          No   (   )     Perímetro Abdominal: _______ cm

Líquidos intravenosos: ________________________  (Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno)

2.3        Hidratación de mucosas:

Buena (   )        Regular (   )        Mala (   )

2.4        Relación estatura peso: (antropometría)

Estatura: ________        Peso: ________ kg     Acorde: (   )     Exceso de peso: (   )      Bajo peso: (     )

3.        DOMINIO: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO 

3.1 Eliminación urinario:

Incontinencia: Sí   (   )          No   (   )     Tiene sonda Foley:    Sí   (   )          No   (   )             

Cantidad: ________ml/hora ________ml / 8 horas

Palpación: presencia de globo vesical Sí   (   )          No   (   )    

Labstix: Proteína  Sí   (   )          No   (   )    Sangre   Sí   (   )          No   (   )     Glucosa  Sí   (   )          No   (   )    

Cuerpos cetónicos  Sí   (   )          No   (   )     Densidad  Sí   (   )          No   (   )     Anuria  Sí   (   )          No   (   )    

Disuria  Sí   (   )          No   (   )     Polaquiuria  Sí   (   )          No   (   )             

Características:

3.2        Eliminación Intestinal.

¿Frecuencia habitual de evacuación?: ______ evacuaciones en 24 horas        

¿Desde cuándo no evacúa?: _______________________

Características:                                

Diarrea  Sí   (   )          No   (   )     Incontinencia  Sí   (   )          No   (   )     Colostomía  Sí   (   )          No   (   )     Ileostomía  Sí   (   )          No   (   )     Saratoga  Sí   (   )          No   (   )     Sonda en T  Sí   (   )          No   (   )    

SNG  Sí   (   )          No   (   )      

Otras sondas: ________________        

Otros Drenajes:________________________        

(Especificar mililitros por turno)

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACION DE RAMSAY

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