VALORACIÓN CLÍNICA ENFERMERA
Enviado por Esbeidy9710 • 5 de Diciembre de 2018 • Tareas • 1.025 Palabras (5 Páginas) • 116 Visitas
VALORACIÓN CLÍNICA ENFERMERA
Nombre y apellido: Guillermina Ortiz Pérez |
- Identificación del paciente
Edad: 53 años | Sexo: femenino | Estado civil: unión libre | Religión: católica | Peso: 102kg | Talla: 1.70cm |
Profesión: trabajadora | Origen: mexicana | ||||
N° de hijos: 1 | C.P: 91809 | ||||
Domicilio actual: Calle Baja California #58B Fracc. Oasis | Cel: 2297817427 |
- Antecedentes hereditarios
Mama: edad de 75 años, cáncer de mama benigno con extirpación al año de detección |
Papa: muerte por hematoma caneo cefálico, diabetes mellitus2, finado a la edad de 43 años |
Abuelo paterno: diabetes mellitus 2, desconoce fecha de fallecimiento |
Abuela paterna: muerte natural, desconoce muerte de fallecimiento |
Abuelo materno: desconoce |
Abuela materna: muerte natural, desconoce fecha de fallecimiento |
- Antecedentes personales
Pat. Crónicas: diabetes mellitus tipo 2 |
Quirúrgicos: colecistectomía, cesárea, Artroplastia parcial de rodilla izquierda |
Alergias medicamentosas: negadas |
Alergias alimenticias: negadas |
Grupo. Rh: ¨A¨ positivo |
Toxicomanía: negadas |
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente femenina con sobre peso consciente y orientado, se puede notar coloración adecuada en la piel, sin edemas, ni pigmentaciones anormales.
SIGNOS VITALES
F.C: 78 X MIN. |
FR: 20 XMIN |
TEMP: 36.4 °C |
T/A: 120/80 mmhg |
GLUCEMIA CAPILAR: 270mg/dl posprandrial. |
PESO:102kg |
TALLA:1.70cm |
IMC: 35 obesidad II |
EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL
CABEZA: presenta buena implantación del cabello sin rastro de caspa, buena coloración del cuero cabelludo, no presenta prurito ni parásitos externos.
OJOS: con buena simetría, sin hemorragias, visión deficiente causada por miopía y menciona que utiliza lentes solo cuando lo requiere, como para leer a larga distancia o toma un camión.
OÍDOS Y OREJAS: bien formadas de acuerdo a su tamaño, sin taponamientos causados por cerilla, muestra tener buena audición.
FOSAS NASALES: con buena coloración, húmedas sin secreciones.
BOCA: se muestra mucosas hidratadas, rosadas, las piezas dentarias ligeramente separadas con extracción de 2 muelas (terceros molares) por causar molestias.
FARINGE: con una coloración rosada y simétrica, sin edemas ni ulceras.
CUELLO: con buena movilidad de flexión y extensión hacia ambos lado, no presenta inflamación de ganglios, ni cicatrices.
TÓRAX: sin dolor en la exploración ni anomalías, no se encuentran edemas, hematomas ni cicatrices, las mamas no presentan abultamientos ni dolor en la palpación, las axilas se encuentran sin anomalías.
PULMONES: sin ruidos anormales, con buena respiración.
COLUMNA VERTEBRAL: levemente encorvada, causada por una caída laboral hace aproximadamente 7 años, menciona tener dolor crónico frecuente en las vértebras lumbares, debido a la caída.
ABDOMEN: con cicatriz relacionada por operación vesicular, sin presentación de dolor, se realiza auscultación y presenta borborigmos normales.
MIEMBROS SUPERIORES: simétricos con coloración de acuerdo a su tono de piel, sin cicatrices ni edemas con buena hidratación en la piel.
...