Valoración ´por Sistema

Valoración por sistema

VALORACIÓN DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Datos personales:

- Nombre - Apellidos

- Fecha de Nacimiento

-Intervención Quirúrgica:

- Diagnóstico médico

- Tipo de intervención

- Complicaciones

- Fármacos utilizados

- Tipo de anestesia utilizada

Situación actual de salud:

RESPUESTAS FÍSICAS

• Sistema neurológico

• Nivel de conciencia:

• Grado de orientación

• Sensibilidad

• Dolor (intensidad, tipo y localización)

• Eficacia de la analgesia

• Sistema Cardiorrespiratorio:

o Ctes. vitales: Tª

TA

FC Ritmo

FR

PVC

Sat O2

o Tipo de respiración

o Profundidad

o Presencia de tos

o Presencia y características de secreciones

o Presencia de pulsos distales

o Coloración de piel y mucosas

• Sistema gastrointestinal:

o Presencia de náuseas y vómitos

o Presencia de ruidos intestinales

• Sistema Genitourinario:

o Balance hídrico

ENTRADAS SALIDAS

Fluidoterapia Vómitos

Medicación IV Drenajes

Diuresis

TOTAL:

 Sistema Músculo- esquelético:

 Capacidad motora

 Grado de dependencia para la movilidad

 Sistema Tegumentario:

 Estado de la piel: Integridad Hidratación

 Localización y aspecto de la herida quirúrgica

 Presencia y localización de:

Drenajes

Catéteres

Apósitos

RESPUESTA EMOCIONAL

 Nivel de ansiedad

 Grado de Colaboración

 Información que demanda

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PROBLEMAS DIGESTIVOS

Datos Socioculturales

- Nombre: Apellidos:

- Fecha de Nacimiento:

- Profesión/ Ocupación:

- Religión:

- Personas con las que convive:

- Viene acompañado: ¿quién le acompaña?

- Teléfono de contacto:

- Otros datos de interés:

Historia de Salud:

 Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico:

 Otros problemas de salud distintos al del ingreso:

 Hospitalizaciones anteriores:

 Antecedentes familiares:

 Tratamiento domiciliario:

 Otros datos de interés:

Situación actual de salud:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

 Aporte suficiente de aire

 Patrón respiratorio:

-FR

- Tipo de respiración

- Profundidad

- Uso de músculos accesorios

 Presencia de:

- Tos

- Ruidos respiratorios

 Coloración de piel y mucosas:

 Patrón cardiovascular:

- FC Ritmo

- TA

- Tª

- PVC

- Presencia de pulsos distales

 Pruebas complementarias:

-Analítica, gasometría

 Aporte suficiente de agua - alimento

Peso Talla

¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso?

Presencia anorexia:

Presencia de disfagia

Presencia de nauseas y/o vómitos

Tipo de dieta

Líquidos administrados

Hidratación de piel y mucosas

Estado de la mucosa oral (hidratada, inflamada, con úlceras…)

Estado de los dientes Presencia de prótesis dental:

Otros datos de interés:

 Eliminación

Frecuencia de evacuación intestinal

Características de las deposiciones

Presencia de ruidos intestinales

Distensión abdominal

Incontinencia fecal

Frecuencia

...