Valoración ´por Sistema

Valoración por sistema

VALORACIÓN DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Datos personales:

- Nombre - Apellidos

- Fecha de Nacimiento

-Intervención Quirúrgica:

- Diagnóstico médico

- Tipo de intervención

- Complicaciones

- Fármacos utilizados

- Tipo de anestesia utilizada

Situación actual de salud:

RESPUESTAS FÍSICAS

• Sistema neurológico

• Nivel de conciencia:

• Grado de orientación

• Sensibilidad

• Dolor (intensidad, tipo y localización)

• Eficacia de la analgesia

• Sistema Cardiorrespiratorio:

o Ctes. vitales: Tª

TA

FC Ritmo

FR

PVC

Sat O2

o Tipo de respiración

o Profundidad

o Presencia de tos

o Presencia y características de secreciones

o Presencia de pulsos distales

o Coloración de piel y mucosas

• Sistema gastrointestinal:

o Presencia de náuseas y vómitos

o Presencia de ruidos intestinales

• Sistema Genitourinario:

o Balance hídrico

ENTRADAS SALIDAS

Fluidoterapia Vómitos

Medicación IV Drenajes

Diuresis

TOTAL:

 Sistema Músculo- esquelético:

 Capacidad motora

 Grado de dependencia para la movilidad

 Sistema Tegumentario:

 Estado de la piel: Integridad Hidratación

 Localización y aspecto de la herida quirúrgica

 Presencia y localización de:

Drenajes

Catéteres

Apósitos

RESPUESTA EMOCIONAL

 Nivel de ansiedad

 Grado de Colaboración

 Información que demanda

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PROBLEMAS DIGESTIVOS

Datos Socioculturales

- Nombre: Apellidos:

- Fecha de Nacimiento:

- Profesión/ Ocupación:

- Religión:

- Personas con las que convive:

- Viene acompañado: ¿quién le acompaña?

- Teléfono de contacto:

- Otros datos de interés:

Historia de Salud:

 Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico:

 Otros problemas de salud distintos al del ingreso:

 Hospitalizaciones anteriores:

 Antecedentes familiares:

 Tratamiento domiciliario:

 Otros datos de interés:

Situación actual de salud:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

 Aporte suficiente de aire

 Patrón respiratorio:

-FR

- Tipo de respiración

- Profundidad

- Uso de músculos accesorios

 Presencia de:

- Tos

- Ruidos respiratorios

 Coloración de piel y mucosas:

 Patrón cardiovascular:

- FC Ritmo

- TA

- Tª

- PVC

- Presencia de pulsos distales

 Pruebas complementarias:

-Analítica, gasometría

 Aporte suficiente de agua - alimento

Peso Talla

¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso?

Presencia anorexia:

Presencia de disfagia

Presencia de nauseas y/o vómitos

Tipo de dieta

Líquidos administrados

Hidratación de piel y mucosas

Estado de la mucosa oral (hidratada, inflamada, con úlceras…)

Estado de los dientes Presencia de prótesis dental:

Otros datos de interés:

 Eliminación

Frecuencia de evacuación intestinal

Características de las deposiciones

Presencia de ruidos intestinales

Distensión abdominal

Incontinencia fecal

Frecuencia micción

Presencia de sonda vesical:

Incontinencia urinaria

Edemas: Localización

 Actividad - Reposo

Tolerancia a la actividad:

¿Realiza alguna actividad de ocio durante el ingreso?

Independencia para el aseo, alimentación:

Horas de sueño nocturno

Siesta

 Soledad e interacción social

Comunicación verbal

Estado de la visión: Prótesis oculares:

Estado de la audición Audífono:

Apoyo familiar

¿Recibe vistas de familiares y/o amigos?

Motivaciones

 Riesgos, peligros y amenazas

Estado de la piel y anejos: Continuidad, presencia de úlceras

Escala de Norton

Nivel de Conciencia -Orientación

Hábitos de aseo

Hábitos no saludables:

Tabaco

Alcohol

Otros

 Promoción del desarrollo humano

Experiencias previas de problemas de salud

Percepción de su estado de salud

Conocimientos sobre su proceso: ¿Demanda información?

Estado anímico aparente.

Cambios emocionales

Nuevas demandas de autocuidado

AUTOEVALUACIÓN

Estas valoraciones están corregidas según la evaluación de la tutora.

Hemos intentado hacerlas de una forma clara y esquemática pero que a la vez se recogieran todos los datos importantes según el estado de salud de la persona ingresada.

VALORACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

Datos Socioculturales

- Nombre: Apellidos:

- Fecha de Nacimiento:

- Profesión/ Ocupación:

- Religión:

- Personas con las que convive:

- Viene acompañado: ¿quién le acompaña?

- Teléfono de contacto:

- Otros datos de interés:

Historia de Salud:

 Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico:

 Otros problemas de salud distintos al del ingreso:

 Hospitalizaciones anteriores:

 Antecedentes familiares:

 Tratamiento domiciliario:

 Otros datos de interés:

 Hábitos de autocuidado: patrones de alimentación, eliminación, sueño, actividad…

Situación actual de salud:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

 Aporte suficiente de aire

Patrón respiratorio:

-FR

- Tipo de respiración Presencia de traqueostomía

- Profundidad

- Uso de músculos accesorios

- Administración de O2 : mascarilla Venturi, gafas nasales

Presencia de:

- Tos

- Ruidos respiratorios

Coloración de piel y mucosas:

Patrón cardiovascular:

- FC Ritmo

- TA

- Tª

- PVC

- Presencia de pulsos distales

Pruebas complementarias:

-Analítica, gasometría, ECG

 Aporte suficiente de agua - alimento

Peso Talla

¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso?

Presencia anorexia:

Presencia de disfagia

Presencia de nauseas y/o vómitos

Tipo de dieta: enteral, parenteral

Presencia de gastrostomía

Líquidos administrados

Hidratación de piel y mucosas

Estado de la mucosa oral (hidratada, mucositis, con úlceras…)

Estado de los dientes Presencia de prótesis dental:

Otros datos de interés:

 Eliminación

Frecuencia de evacuación intestinal

Presencia de ostomía (tanto para la eliminación urinaria como fecal)

Características de las deposiciones

Presencia de ruidos intestinales

Distensión abdominal

Incontinencia fecal

Frecuencia micción

Presencia de sonda vesical: Diuresis

Incontinencia urinaria

Edemas: Localización

 Actividad - Reposo

Tolerancia a la actividad:

¿Realiza alguna actividad de ocio durante el ingreso?

Independencia para el aseo, alimentación:

Horas de sueño nocturno

Siesta

 Soledad e interacción social

Comunicación verbal

Estado de la visión: Prótesis oculares:

Estado de la audición Audífono:

Apoyo familiar

¿Recibe vistas de familiares y/o amigos?

¿Pertenece a alguna asociación/grupo de autoayuda?

Motivaciones

 Riesgos, peligros y amenazas

Estado de la piel y anejos: Continuidad, presencia de úlceras

Escala de Norton

Presencia de catéteres para la administración de citotóxicos: Tipo, localización

Nivel de Conciencia -Orientación

Hábitos de aseo

Hábitos no saludables: ¿Continua con estos hábitos después del diagnóstico médico?

Tabaco

Alcohol

Otros

 Promoción del desarrollo humano

Experiencias previas de problemas de salud

Percepción de su estado de salud

Conocimientos sobre su proceso: ¿Demanda información?

¿Presenta alteración de la imagen corporal?

Estado anímico aparente.

Cambios emocionales

Nuevas demandas de autocuidado

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON INMUNODECIENCIA

Esta valoración dependerá si el paciente ingresa en el hospital sin conocer el diagnóstico de infección por VIH o si ingresa debido a las complicaciones que conlleva la enfermedad.

VALORACIÓN: dependerá de la situación de la enfermedad, si ya se conoce o no el diagnóstico. Se hace una valoración inicial con la recogida de datos pero ya durante la hospitalización es una valoración continua. Esta primera se realiza durante la Fase de Infección VIH.

Datos Socioculturales

- Nombre: Apellidos:

- Fecha de Nacimiento:

- Profesión/ Ocupación:

- Religión:

- Personas con las que convive:

- Viene acompañado: ¿quién

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