Guia de valoracion por dominios

GUIA DE VALORACION

GUIA DE VALORACIONPOR DOMINIOS

INSTRUCCIONES:

En las siguientes hojas encontrara una serie de aseveraciones en las cuales se describe la historia personal de su paciente, mediante datos que se obtengan a través de una entrevista, observación, documentación y exploración física.

El formulario contiene reactivos de diversos tipos de respuestas: cerradas y abiertas entre las cuales usted deberá marcar, seleccionar y contestar solo aquella que refleje su opinión con respecto a la pregunta que se hace. Y responda de esta manera (X) de lo contrario se dejara sin responder ( ).

La información que se obtenga será manejada de forma global confidencial y anónima por lo que puede responder con toda confianza y veracidad ya que se cuenta con la autorización del director de esta clínica para la aplicación del formulario.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS

PACIENTE ADULTO

Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).

A.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre________________________________ Género _________ Edad____________

Lugar de procedencia ___________________________ Escolaridad_________________

Referido por: institución _____________________ Iniciativa propia _________________

Edo. Civil __________________ Religión ______________________________________

Fecha de ingreso___________Servicio_______________Cama____________________

Fuente de información___________________ Expediente_________________________

Nombre del Responsable ___________________________________________________

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

Enfermedad actual

Diagnostico de ingreso______________________________________________¬____

Tratamiento antes del ingreso ________________________________________¬_____

________________________________________________________________¬______

Diagnostico actual _________________________________________________¬_____

Tratamiento actual _________________________________________________¬_____

C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:

Razones para el ingreso____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Inicio de la enfermedad ____________________________________________________

______________________________________________________________________

¿El paciente conoce su diagnostico?_ _________________________________________

El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ____________

Especifique otra causa de hospitalización ______________________________________

Signos vitales: Temp. _______Pulso _______Resp. _______ FC ________TA ________

D.- PERFIL DEL PACIENTE:

Composición familiar: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físicos, psicológicos, etc.) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Ingreso económico familiar mensual __________________________________________

Saneamiento ambiental:

Vivienda: características____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Disponibilidad de servicios de urbanización: ____________________________________

______________________________________________________________________

Contacto con animales domésticos ___________________________________________

Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:

Enfermedades anteriores: (personales y familiares) ______________________________

_______________________________________________________________________

E.- DOMINIOS:

1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud

Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar): ____________________________________________

Manejo de la salud:

El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: ¿Cuáles?

Asiste en forma periódica al control médico ____________________________________

Hábitos higiénicos:

Aseo personal, baño y cambio de ropa ________________________________________

Aseo de dientes: cuantas veces al día _________________________________________

Lavado de manos: cuantas veces al día _______________________________________

Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico <cansancio> o emocional <depresión>) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Maneja algún régimen terapéutico ___________________________________________

_______________________________________________________________________

Da cumplimiento al régimen terapéutico _______________________________________

_______________________________________________________________________

Esquema de vacunación recibido actualmente: __________________________________

_______________________________________________________________________

Adicciones:

Tabaquismo_____________________________________________________________

Alcoholismo _____________________________________________________________

Drogas ________________________________________________________________

2.- NUTRICIÓN:

Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Sistema Gastrointestinal:

Labios ________________________________ Mucosa oral _______________________

Encías ______________ Lengua __________ Faringe ___________________________

Masticación _________________________ Deglución ___________________________

Digestión ___________________________ Perímetros Abdominal ________________

Incontinencia fecal ___________________ Diarrea ______________________________

Heces: Características ____________________________________________________

Estreñimiento _________________________ Hemorroides ________________________

Apetito, anorexia_____________________ Náuseas _____________________________

Vómito __________________________ Alteración en las cifras de glucemia _________

Polifagia _________ Polidipsia ______ Disfagia ________________________________

Regurgitación __________ Pirosis __________________ Gastritis _________________

Peristaltismo intestinal __________ Distensión abdominal __________Flatulencia______

Uso de Laxantes _________________________________________________________

Hidratación: Hidratado ____________Deshidratado _____________ Calambres _______

Alimentación excesiva _________ Alimentación deficiente ________________________

Infusiones (nutrición enteral y parenteral) ______________________________________

Drenajes ___________ Ostomías __________ Estenosis, obstrucción _______________

Intolerancia alimenticia __________ Alimentos que le agradan _____________________

Ingesta habitual de líquidos ________________________________________________

Laboratoriales recientes: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Estudios clínicos recientes __________________________________________________

3.- ELIMINACION:

Función urinaria:

Diuresis, características de la orina (volumen, color, olor, concentración,) _____________

____________________________________ IVU _______________________________

Poliúria ________Polaquiuria ________ Disuria _____________ Oliguria ____________

Incontinencia urinaria _______________ Retención urinaria ______________________

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