CASO CLÍNICO. Hospitalizado por ictericia neonatal en fototerapia por 3 días

CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

INFOMANTE:         Geraldine Céspedes Vigo (madre)

FILIACIÓN:         LEÓN CÉSPEDES REYSHEL AKEMI

Fecha de nacimiento: 10/09/15                         Fecha de Ingreso: 16/11/15

Sexo: F                 Edad: 2 meses

MP: Convulsiones                T.E: 3 semanas    FI: Insidioso      C: Progresivo

3 sai inicia movimientos involuntarios en región periorbitaria derecha y comisura labial izquierda con duración de 5 seg al inicio esporádicos 1-3 episodios por día.

4dai movimientos se intensifican aprox. 5 a 8 episodios por día y de duración aproximadamente 10-15 seg.

Día del ingreso se agregan movimientos espásticos en MS, con desviación de lengua, lateraliación cefálica y sialorrea , con palidez asociada durante crisis por lo que es traída al servicio de emegenci del Hospital Regional de Trujillo.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Lactancia materna conservada                Sed: conservada        Orina: conservada Deposiciones: Reportadas normales , sin alteraciones        Sueño: Alterado, irritabilidad leve         Peso: Sin alteraciones

ANTECEDENTES PERSONALES:

Gestción: 2°      Duración: 36 semanas          CPN: sí en Hospital Jerusalén

Complicaciones: RPM>24 hrs. Parto Vaginal:HRDT    APGAR:9/9  PN: 3140 Talla: 46 cm   PC: 32CM

EG: 36 semanas         Peso al alta: 3100g.            Vaginosis 3° trimestre

Hospitalizado por ictericia neonatal en fototerapia por 3 días. HRDT.

Inmunizaciones: BCG (+)  HVB(+)    PENTAVALENTE (+) (1)  POLIO(+)(1)  NEUMOCOCO (+)(1) ROTAVIRUS(+)

Recibe lactancia materna + fórmula 3-4 onzas c/4 a 6 hrs,

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre de 29 años, secundaria completa. Obrero de construcción .Sano

Madre de 23 años, ama de casa. Sano. Hermano de 4 años varón. Sano

Ingreso familiar de aprox. 1000 soles mensuales. Habitan casa de material noble, cuentan con servicios de agua, luz, desagüe. No crían animales.

EXAMEN FÍSICO:

Somatometría: Peso: 4710g Talla: 56cm

SIGNOS VITALES:           T:36,9°C         FR: 53x´        FC: 149 x´          SatO2: 97%  FiO2: 50 %

APARIENCIA GENERAL:  REG, REH, REN. Ventila con mascarilla venturi FiO2 50%

Palidez leve, llenado capilar<2seg. Lesiones descamativas en flexura de pies. Piel reseca , áspera en pies y piernas.

Cráneo: Suturas cabalgadas. Fontanela Anterior de 1x2cm medianamente tensa , no pulsátil . Fontanela posterior de 1x0,5cm. PUPILAS: CIRLA (+) ( Circulares, isocóricas, reactivas a la luz y acomodación)

Resp: BPMV ACP, no rales.

CV:  RCRR no soplos. Pulsos periféricos.(+)

ABD.: Protrusión umbilical de 1 cm de diámetro, reductible no doloroso. RHA(+) B/D . Borde hepático 2 cm DRCD. No doloroso.

GU: Labios, región vulvar de características conservadas.

SNC: Despierta, activa, reactiva, no signos de focalización, no signos meníngeos.

DATOS RELEVANTES:

1. Paciente de 2m, sexo femenino
2. MP: Convulsiones
3. Te:3 ss(Insidioso, progresivo)
4. Movimientos involuntarios en región periorbitaria D° y comisura labial I° se intensifican
5. Mov. Espástico en MS con desviación de lengua
6. Lateralización cefálica
7. Sialorea
8. Palidez leve
9. Irritabilidad leve
10. Prematuro tardío
11. RPM > 24hrs
12. Parto vaginal
13. PC/E: < -3
14. Antec. Madre con Vaginosis en 3°Trimestre
15. Antec. De Hosp. Por Ictericia Neonatal . Fototerapia por 3d.
16. Lactancia Mixta
17. Taquicardia
18. SatO2:97% (FiO2: 50%)
19. REG,REN,REH
20. Lesiones descamativas en flexura de pies
21. Piel reseca , áspera en pies y piernas
22. Suturas cabalgadas
23. Fontanela anterior levemente tensa.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Síndrome convulsivo ( 2,4, 5,6,7,9, 18, 19)
2. Microcefalia ( 13,19,22,23)
3. Síndrome anémico (8,17)
4. Lesiones descamativas en flexuras de pies y  Piel reseca  (20,21)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Infección congénita por Toxoplasma  gondii (1,2,4)
2. Infección congénita por citomegalovirus (1,2,4)
3. Anemia Leve (3)

PLAN DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

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