CASO CLÍNICO. Hospitalizado por ictericia neonatal en fototerapia por 3 días
kin07Apuntes10 de Junio de 2016
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CASO CLÍNICO
ANAMNESIS:
INFOMANTE: Geraldine Céspedes Vigo (madre)
FILIACIÓN: LEÓN CÉSPEDES REYSHEL AKEMI
Fecha de nacimiento: 10/09/15 Fecha de Ingreso: 16/11/15
Sexo: F Edad: 2 meses
MP: Convulsiones T.E: 3 semanas FI: Insidioso C: Progresivo
3 sai inicia movimientos involuntarios en región periorbitaria derecha y comisura labial izquierda con duración de 5 seg al inicio esporádicos 1-3 episodios por día.
4dai movimientos se intensifican aprox. 5 a 8 episodios por día y de duración aproximadamente 10-15 seg.
Día del ingreso se agregan movimientos espásticos en MS, con desviación de lengua, lateraliación cefálica y sialorrea , con palidez asociada durante crisis por lo que es traída al servicio de emegenci del Hospital Regional de Trujillo.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Lactancia materna conservada Sed: conservada Orina: conservada Deposiciones: Reportadas normales , sin alteraciones Sueño: Alterado, irritabilidad leve Peso: Sin alteraciones
ANTECEDENTES PERSONALES:
Gestción: 2° Duración: 36 semanas CPN: sí en Hospital Jerusalén
Complicaciones: RPM>24 hrs. Parto Vaginal:HRDT APGAR:9/9 PN: 3140 Talla: 46 cm PC: 32CM
EG: 36 semanas Peso al alta: 3100g. Vaginosis 3° trimestre
Hospitalizado por ictericia neonatal en fototerapia por 3 días. HRDT.
Inmunizaciones: BCG (+) HVB(+) PENTAVALENTE (+) (1) POLIO(+)(1) NEUMOCOCO (+)(1) ROTAVIRUS(+)
Recibe lactancia materna + fórmula 3-4 onzas c/4 a 6 hrs,
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre de 29 años, secundaria completa. Obrero de construcción .Sano
Madre de 23 años, ama de casa. Sano. Hermano de 4 años varón. Sano
Ingreso familiar de aprox. 1000 soles mensuales. Habitan casa de material noble, cuentan con servicios de agua, luz, desagüe. No crían animales.
EXAMEN FÍSICO:
Somatometría: Peso: 4710g Talla: 56cm
SIGNOS VITALES: T:36,9°C FR: 53x´ FC: 149 x´ SatO2: 97% FiO2: 50 %
APARIENCIA GENERAL: REG, REH, REN. Ventila con mascarilla venturi FiO2 50%
Palidez leve, llenado capilar<2seg. Lesiones descamativas en flexura de pies. Piel reseca , áspera en pies y piernas.
Cráneo: Suturas cabalgadas. Fontanela Anterior de 1x2cm medianamente tensa , no pulsátil . Fontanela posterior de 1x0,5cm. PUPILAS: CIRLA (+) ( Circulares, isocóricas, reactivas a la luz y acomodación)
Resp: BPMV ACP, no rales.
CV: RCRR no soplos. Pulsos periféricos.(+)
ABD.: Protrusión umbilical de 1 cm de diámetro, reductible no doloroso. RHA(+) B/D . Borde hepático 2 cm DRCD. No doloroso.
GU: Labios, región vulvar de características conservadas.
SNC: Despierta, activa, reactiva, no signos de focalización, no signos meníngeos.
DATOS RELEVANTES:
- Paciente de 2m, sexo femenino
- MP: Convulsiones
- Te:3 ss(Insidioso, progresivo)
- Movimientos involuntarios en región periorbitaria D° y comisura labial I° se intensifican
- Mov. Espástico en MS con desviación de lengua
- Lateralización cefálica
- Sialorea
- Palidez leve
- Irritabilidad leve
- Prematuro tardío
- RPM > 24hrs
- Parto vaginal
- PC/E: < -3
- Antec. Madre con Vaginosis en 3°Trimestre
- Antec. De Hosp. Por Ictericia Neonatal . Fototerapia por 3d.
- Lactancia Mixta
- Taquicardia
- SatO2:97% (FiO2: 50%)
- REG,REN,REH
- Lesiones descamativas en flexura de pies
- Piel reseca , áspera en pies y piernas
- Suturas cabalgadas
- Fontanela anterior levemente tensa.
PROBLEMAS DE SALUD
- Síndrome convulsivo ( 2,4, 5,6,7,9, 18, 19)
- Microcefalia ( 13,19,22,23)
- Síndrome anémico (8,17)
- Lesiones descamativas en flexuras de pies y Piel reseca (20,21)
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
- Infección congénita por Toxoplasma gondii (1,2,4)
- Infección congénita por citomegalovirus (1,2,4)
- Anemia Leve (3)
PLAN DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
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