ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.La hipertensión en el embarazo tiene una frecuencia del 5 al 7%, significando un gran riesgo para la madre, como así también para el feto.

Existen tres signos clínicos de la hipertensión inducida por el embarazo, que se unifican bajo la denominación de toxemia aguda: edema, proteinuria e hipertensión, pero en la actualidad solo se toma como valor pronóstico la hipertensión y la proteinuria, ya que el edema puede presentarse en cualquier embarazo, inclusive en el normal.

Dada esta situación, se la clasifica como todo estado en el cual, la proteinuria, la hipertensión arterial, o ambas, se hacen presentes durante el embarazo, por primera vez o antes del inicio del mismo.

•HIPERTENSIÓN:

Se considera hipertensión cuando la embarazada presenta:

•Tensión arterial diastólica: Igual o mayor de 90 mm. de Hg., la presión diastólica es una medida adecuada de la resistencia vascular periférica, por que es el elemento fisiopatológico en la hipertensión. O un aumento de más de 15 mm. de Hg. en pacientes con controles previos al embarazo.

•Tensión arterial sistólica: Igual o mayor de 140 mm. de Hg., la presión sistólica es una expresión del gasto cardíaco. O un aumento de más 30 mm. de Hg. en pacientes cuya presión se conoce con anterioridad al embarazo.

•TÉCNICA DE MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL.

•La tensión arterial se mide en cada consulta pre-natal para detectar precozmente variaciones en la misma y derivar a un nivel de alto riesgo.

•Controlar la presión en ambos brazos (se toman los valores más altos).

•20 minutos de reposo, previo sentada.

•Gestante sentada con el antebrazo apoyado. Brazo libre de ropa.

•Manguito con borde inferior a 5 cm. Del codo.

•Búsqueda del latido arterial y apoyo del estetoscopio.

•Insuflación del manguito y disminución de la presión a 2 mm por segundo.

•Registro de la aparición de los ruidos como tensión arterial sistólica.

•El valor correspondiente a la desaparición o en su defecto, atenuación de los mismos, se registra como tensión arterial diastólica.

En caso de observarse valores anormales, luego de una hora de reposo en decúbito lateral, se repetirá el registro. Si los valores de la segunda medida son normales la gestante seguirá con el control prenatal normal.

•PROTEINURIA.

Se entiende por proteinuria la presencia de albúmina en orina en cantidad dosable:

•300 mg de albúmina por litro en una muestra de 24 hs.

•1 g de albúmina, en dos muestras simples obtenidas por cateterismo o a la mitad de la micción.

SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO O GESTACIONAL.

Definición:

Las pacientes presentan cifras tensionales iguales o mayores a 140/90 mmHg. que cursan embarazo de más de 20 semanas, sin antecedentes previos de hipertensión arterial y que se normalizan durante el puerperio o a los 42 días del posparto.

Diagnóstico y significado clínico:

Es un tipo de hipertensión arterial latente sin proteinuria ni edema, desencadenada por los cambios hemodinámicos propios de la gestación, que aparece tardíamente (después de las 20 semanas de gestación). Puede hacerse recurrente en embarazos próximos con apariciones cada vez más tempranas. Esta condición se asocia a la ocurrencia futura de hipertensión arterial crónica esencial.

PREECLAMPSIA LEVE O MODERADA Y SEVERA.

Definición:

Enfermedad multisistémica inducida por el embarazo caracterizada por hipertensión arterial, proteinuria y edema. Aparece habitualmente después de las 20 semanas de gestación, más frecuentemente en el tercer trimestre y revierte en el postparto. Afecta preferentemente a primogestas (75%). Otros factores de riesgo para esta enfermedad son la historia familiar, el embarazo gemelar, la enfermedad molar y la hipertensión arterial crónica.La severidad de la enfermedad depende de los niveles de presión arterial y de la magnitud del daño de otros parénquimas entre los que destacan el riñón, el hígado y el cerebro. Las cifras tensionales llegan o superan valores de 160/110 mmHg y la proteinuria sobrepasa los 2/d, pudiendo desarrollar eclampsia.

Diagnóstico clínico:

El diagnóstico de preeclampsia leve o moderada se plantea cuando en una mujer embarazada sin antecedentes de hipertensión arterial se detecta un aumento sostenido en las cifras de presión arterial por sobre 140/90 y que se acompaña de proteinuria >300 mg en orina de 24 horas o hasta 2g/d en muestra de orina aislada y edema de distinta magnitud.

En la preeclampsia severa los valores tensionales llegan o superan los 159/109 mmHg y la proteinuria asciende a más de 2g/d.

Cambios patológicos:

La mayoría de los cambios que ocurren en la morfología de los órganos obedecen a modificaciones circulatorias, fundamentalmente al vasoespasmo. La lesión hepática característica es la necrosis hemorrágica perilobulillar, encontrándose trombos de fibrina en los vasos, con exudados y hemorragia cuya tensión puede ser tan grande como para distender la cápsula hepática (Glisson), que en ocasiones se rompe y provoca una hemorragia masiva. Se cree que esta distensión es causal del dolor epigástrico en barra. En el riñón se encuentran cambios degenerativos y depósitos de fibrina en los pequeños vasos. Las células del endotelio capilar están edematizadas y presentan depósito de material amorfo en la membrana basal de dichos capilares. Esta lesión regresa rápidamente después del parto y se la conoce como endotelosis capilar glomerular. Los cambios observados en cerebro son: edema, hiperemia, isquemia focal, hemorragia y trombosis.

El accidente cerebrovascular por rotura de vasos es responsable de mortalidad en el 15 % de los casos. En la placenta aparecen signos de envejecimiento, como cierto grado de degeneración del trofoblasto e infartos. Se observan lesiones en las arterias espiraladas como arteriosclerosis aguda y aterosis. También se pueden observar hemorragia y necrosis miocárdica y hemorragias subendocárdicas.

Los pulmones muestran estadios variables de edema y en la mayoría de los casos, bronconeumonía, inducida por broncoaspiración durante el estado convulsivo.

El feto queda enmarcado bajo el común denominador de la llamada insuficiencia uteroplacentaria. La alta concentración del tromboxano produce vasoconstricción y activación de la función miometrial.

Este exceso de actividad uterina, sumado a la hipertonía durante las convulsiones, agrava la deteriorada función placentaria observando como resultado mayor mortalidad perinatal, un marcado componente fetal, una proporción más alta de casos de recién nacidos pequeños para la edad gestacional y evidencias de sufrimiento fetal intraparto.

Eclampsia

Definición:

La eclampsia corresponde a la ocurrencia de convulsiones y/o coma en una paciente preeclámptica sin enfermedad neurológica previa, siendo la forma más grave de hipertensión arterial inducida por el embarazo.

Su incidencia aproximada es de 3/1000 partos, habiéndose logrado una caída en su frecuencia así como en las cifras de mortalidad materna y perinatal gracias a un mejor manejo de la preeclampsia. En general la crisis eclámptica ocurre en el 44% de los casos en el período antenatal, 33% intraparto y 23% en el post parto.

Los mecanismos involucrados en la patogenia de las crisis convulsivas y/o coma incluyen daño endotelial del territorio vascular cerebral con isquemia hemorragia edema y vasoespasmo transitorio.

SÍNDROME DE HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count)

Definición:

Cuadro clínico sugerente de una complicación grave de la preeclampsia caracterizado por hemólisis, alteración de la función hepática con elevación de las transaminasas y trombocitopenia. Tiene una incidencia de hasta el 20% en pacientes preeclámpticas. La mortalidad perinatal varía entre 77 y 370/1000 nacidos vivos. La morbilidad materna es significativa dado que las complicaciones tales como coagulación intravascular diseminada, desprendimiento prematuro de placenta e insuficiencia renal aguda son frecuentes de observar. La mortalidad materna es de 3,9%. El riesgo de recurrencia de HELLP en embarazos siguientes es de aproximadamente 20%.

Etiopatogenia:

La etiopatogenia de este síndrome es desconocida aunque se ha observado que junto con el púrpura trombótico trombocitopénico, el síndrome hemolítico urémico y el hígado graso agudo del embarazo comparten algunos hechos patogénicos en común. Entre estos destacan el daño endotelial con vasoespasmo, la activación plaquetaria, una relación anormal entre prostaciclina plaquetaria y tromboxano y una disminución de la liberación del factor relajador endotelial.

Diagnóstico:

Los síntomas clínicos suelen ser inespecíficos sobre todo en el comienzo de la enfermedad. Puede haber malestar general, náuseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen e ictericia. La hipertensión arterial y la proteinuria pueden estar solo levemente aumentadas. La aparición de signos

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