Síndromes hipertensivos del embarazo

Puerperio

El puerperio se define como el período de tiempo comprendido desde el final del parto hasta la completa regresión de los cambios, tanto locales o genitales como generales, que experimenta la gestante durante el embarazo.

Etapas del puerperio

Dese el punto de vista clínico se divide en diferentes momentos evolutivos

1) Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas postparto.

2) Puerperio mediato: se extiende desde el 2do hasta el 10mo día postparto y constituye el puerperio propiamente dicho.

3) Puerperio tardío: abarca desde el 10mo hasta los 40 días y se acompaña de lactancia prolongada y activa

Fisiología del puerperio

Involución del útero

El útero pesa alrededor de 1 000 g y tiene un volumen de 5 000 mL inmediatamente después del parto, en comparación con un peso de alrededor de 70 g y una capacidad de 5 mL en estado no grávido. Inmediatamente después del parto, el fondo del útero puede palparse fácilmente a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo. La disminución inmediata del tamaño del útero es el resultado de la expulsión del feto, la placenta y el líquido amniótico. La autolisis de las proteínas intracelulares del miometrio provoca una involución uterina adicional, que se traduce en una disminución del tamaño de las células, pero no del número de células. A raíz de estas alteraciones, el útero vuelve a estar en la pelvis a las 2 sem del parto y vuelve a tener su tamaño normal a las 6 sem. Justo después del nacimiento, la contracción del músculo liso de las paredes arteriales y la compresión de la vasculatura por la musculatura uterina mantienen la hemostasia uterina.

Endometrio (loquios).

La cavidad uterina está revestida por la decidua cuando ha terminado el parto, y su parte superior se desprende inmediatamente dando origen a los loquios (3).

Los loquios son secreciones originadas en la cavidad uterina que contienen células deciduales más o menos necróticas, leucocitos, sangre (hematíes) y, con frecuencia, bacterias. En los primeros 2-3 días posparto son de color rojo (loquios rojos); posteriormente van perdiendo su color rojo al disminuir la pérdida de sangre y aumentar la exudación (loquios serosos), y aproximadamente a partir del décimo día la secreción se torna blanquecina (loquios blancos) por el contenido en leucocitos. Se ha calculado que la duración media de los loquios es de 33 días posparto, y que en el 13% persiste 60 días, aunque clásicamente se afirmaba que la duración era de 2 semanas.

La capa basal de la decidua, que persiste en contacto con el miometrio, regenera el endometrio. El epitelio, que reviste los fondos glandulares, prolifera y rápidamente (1 o 2 semanas) cubre toda la superficie de la cavidad uterina, incluyendo el área de inserción placentaria, cicatrizando así la superficie cruenta dejada por el desprendimiento de la capa superior de la decidua y la placenta.

A continuación, el epitelio y el estroma proliferan, y el endometrio adquiere el aspecto normal del endometrio proliferativo. Habitualmente, hacia los 40-45 días del parto, si la mujer no lacta, ocurre la primera menstruación, descamando un endometrio proliferativo no secretor.

Cuello uterino. Una vez finalizado el parto, el orificio cervical externo se estrecha y se engruesa de forma más lenta que como lo hace el útero, de manera que en la primera semana posparto se forma de nuevo el conducto endocervical. El orificio cervical externo no recupera totalmente la forma que tenía antes del parto; en lugar de la forma redonda, aparece como una línea ligeramente entreabierta, en ocasiones prolongada lateralmente debido a pequeños desgarros ocurridos durante el parto. El orificio cervical interno se estrecha y se constituye, favorecido por las involuciones del segmento inferior del útero y del istmo ya descritas.

Vagina, vulva y suelo pélvico

Después del parto, la vagina está aumentada de tamaño y en ocasiones existen pequeños desgarros. De forma progresiva, en 2-3 semanas, disminuye su volumen y se produce la cicatrización adecuada de los desgarros; sin embargo, es habitual que no recupere el tamaño previo al embarazo. En la vulva, tras el parto, se pueden observar a nivel del himen pequeñas eminencias que se conocen con el nombre de carúnculas mirtiformes. Los desgarros y los traumas producidos durante el parto deben ser adecuadamente corregidos; la lesión de estructuras aponeuróticas no visibles o que su reparación no se haya realizado correctamente favorece la aparición de prolapso de órganos pélvicos.

Pared abdominal 

Durante el embarazo, la pared abdominal se distiende de forma prolongada por el crecimiento uterino y se produce la rotura de fibras elásticas de la piel. El ejercicio convenientemente efectuado permite, en la mayoría de los casos, que en unas semanas la pared abdominal recupere la normalidad, salvo en caso de estrías gravídicas, que pueden ser indelebles. Cuando los músculos rectos del abdomen se separan se origina diástasis de rectos

Aparato urinario

Las pelvis renales y los uréteres dilatados durante el embarazo recuperan su tamaño normal en 2-8 semanas. En los primeros días del posparto (entre el segundo y el quinto) la diuresis está incrementada con la finalidad de eliminar la retención de líquido intersticial que existía en el embarazo, originada fundamentalmente por el aumento de la presión venosa en la mitad inferior del cuerpo, que provocaba la compresión del útero grávido y los cambios hormonales. En los primeros 2-5 días encontramos elevado el nitrógeno urinario debido al proceso de autólisis del útero.

Normalización de la función ovárica

Después del parto, las concentraciones de estrógenos y de progesterona descienden rápidamente, pero alrededor de la tercera semana se inicia una elevación de los estrógenos. Los valores de gonadotropinas hipofisarias son bajos en los primeros días del posparto, y en ausencia de lactancia se normalizan entre la tercera y la quinta semanas desde el parto. En las mujeres que no lactan, habitualmente hacia los 40- 45 días tiene lugar la primera menstruación de un ciclo anovulador con un endometrio proliferativo, y no se produce ovulación antes de la sexta semana desde el parto, aunque un pequeño número de ellas puede ovular antes y reiniciar el ciclo ovulatorio poco después.

Cambios hematológicos y cardíacos

En los primeros días del puerperio se producen alteraciones analíticas: aparece una marcada leucocitosis, con aumento de los granulocitos, linfocitopenia y eosinofilia. La trombocitosis, un aumento del fibrinógeno y de otros factores de la coagulación pueden estar presentes. La tasa de hemoglobina y el valor del hematocrito dependerán de la pérdida de sangre durante el parto. La volemia puede estar alterada en el posparto inmediato, juntamente con el gasto cardíaco, que se ve aumentado. También se observa cierta tendencia a la bradicardia. Todas estas alteraciones se normalizan en los días siguientes al parto.

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