SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

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SINDROMES   HIPERTENSIVOS   DEL   EMBARAZO.

Los estados hipertensivos del embarazo, constituyen uno de los motivos de consulta más importantes en las unidades de alto riesgo. Es Su frecuencia varía entre el 7 y 10 % de los embarazos y no se ha modificado sustancialmente en los últimos años. Las complicaciones  maternas del SHE (accidente vascular encefálico, coagulopatía, insuficiencia hepática y renal, etc.), ocupan uno de los primeros lugares como causa de muerte materna. Estas complicaciones derivan del daño endotelial e inflamatorio generalizado, lo que induce disfunción de menor o mayor gravedad en órganos tales como el cerebro, hígado, riñón, pulmón, corazón y otros, en asociación con alteraciones hematológicas e inmunológicas. Las complicaciones perinatales, se deben a la isquemia del lecho placentario, como: muerte fetal (FMIU), desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI), restricción del crecimiento fetal (RCF) y a la prematuridad secundaria a la interrupción del embarazo realizada por causa materna o fetal. Su etiopatogenia no ha sido aclarada, siendo la interrupción del embarazo la única capaz de detener el proceso fisiopatológico del cuadro clínico.

Aun  así, es posible mejorar el pronóstico con un control prenatal adecuado, hospitalización e  interrupción oportuna del embarazo.

CLASIFICACIÓN.

Frente a una gestante hipertensa, para un adecuado diagnóstico y clasificación se debe realizar una anamnesis y examen físico acucioso, además de la toma de exámenes de laboratorio, dirigido a:

• Evaluar la severidad del síndrome hipertensivo.
• Realizar el diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de hipertensión
• Precisar la magnitud del daño causado por la hipertensión en parénquimas maternos (encéfalo, corazón, riñones, vasos sanguíneos de calibre fino) y en la unidad fetoplacentaria (flujo uteroplacentario, feto, placenta).
• Estimar la duración de la hipertensión y cuando es posible su etiología.

1. Anamnesis: es necesario que evaluar la existencia de antecedentes familiares de hipertensión y/o de PE en madre y hermanas; si ha tenido HTA antes del embarazo actual o en embarazos anteriores. Si la tuvo, indagar en  la conducta adoptada y si se comprometió el peso del recién nacido (RN). Consultar por la presencia de cefalea, fotopsia, tinitus, dolor epigástrico y/o en hipocondrio derecho, lo permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas terapéuticas van a ser diferentes.
2. Examen físico: precisar los niveles de PA para confirmar la hipertensión a través de 2 tomas de presión arterial, con 5 minutos previos de reposo, > o = 140 sistolica o > o = 90 diastolica separadas por 6 horas , evitando estímulos como el ejercicio, el frío, la tensión, el dolor, que puedan elevar la presión arterial. En pacientes ambulatorias, medir con la paciente sentada, brazo derecho apoyado en una superficie lisa, a la altura del corazón. Si está acostada, se pondrá en decúbito lateral izquierdo y la presión arterial se medirá en el brazo izquierdo a la altura del corazón, de lo contrario, se pueden obtener cifras falsamente menores.

Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendíneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardíaca, epigastralgia y compromiso de conciencia.

Gran parte de las embarazadas desarrollan edema durante el embarazo; el que  cobra importancia es el que aparece tempranamente en el día, que no cede al reposo e  involucra extremidades superiores y cara. El edema tiene expresión clínica a través del peso, por lo que el aumento de más de 1 kg por semana y edema pueden ser signos tempranos de S.H.E. Aunque la cantidad de edema es difícil de calcular, puede valorarse con fóvea, que es una pequeña depresión, causada por el desplazamiento del líquido hacia los tejidos adyacentes, lejos del punto donde se hace presión en el área edematosa. Por lo general desaparece en 10 a 30 segundos. Se describe con +(cruces) 1+ = 2mm;         2+ = 4mm;         3+ = 6mm;        4+ = 8mm

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Para la medición de los reflejos osteotendíneos, se aplica un golpe directamente sobre el tendón de la rótula, por debajo de la misma. La respuesta normal es la extensión de la pierna

1. Fondo de ojo: en pacientes con preeclampsia se presenta aumento del brillo retiniano y vasoconstricción  arteriolar. En hipertensas severas puede presentar exudados, hemorragias, edema de papila. El aumento de brillo arteriolar  y alteración de cruces arteriovenosos representan esclerosis vascular secundaria a hipertensión de larga duración, lo que descarta la presencia de preeclampsia pura.

Exámenes de laboratorio.

• Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentración propia de la PE. Alteraciones en el recuentro de plaquetas y las alteraciones morfológicas en los glóbulos rojos revelan daño endotelial y señalan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos (hematíes fragmentados), signos de hemólisis y/o aparición de crenocitos (eritrocito de menor tamaño, con prolongaciones uniformes en su superficie, que asemeja un erizo)

• Examen de orina: Evalúa el compromiso renal agudo o previo y alteraciones asociadas como infecciones urinarias a través de la presencia de cilindros, hematuria bacteriuria y/o piuria.

• Uricemia: valor sobre 5 mg/dl es  característico de Pre-eclampsia.

• Proteinuria: en el embarazo, debido al aumento de la filtración glomerular, se encuentran pequeñas cantidades de proteínas en la orina.  Cifras  mayores a 300 mg en orina de 24 horas o concentración de proteínas en una muestra aislada  mayor a 1g/litro, indica nefropatía previa o Pre-eclampsia. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad de la progresión de la pre-eclampsia

       La proteinuria cualitativa se considera positiva, cuando es de 2 cruces o más. Esta se puede medir con el uso de tiras reactivas o agregando unas gotas de ácido sulfosalicílico a una muestra de orina.  Puede variar por la presencia de inflamación, sangre y/o secreciones vaginales.

Reacción al ácido sulfosalicílico: (R.A.S.S.)

En un tubo de ensayo, se colocan 3 ml de orina y se agregan 3 gotas de A.S.S al 20%:

• Negativa= transparente
• Trazas (indicios)= se percibe turbidez sólo contra un fondo negro
• 1+= aparece ligera opalescencia (no es granular)
• 2+= aparece mayor turbidez y es granular
• 3+= la turbidez es considerable y hay aglutinación
• 4+= se forma precipitado blanco

Proteinuria (2+ o más), hace necesario referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

• Clearance de creatinina: es el mejor parámetro para evaluar la función renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que sí traducen una reducción de función renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestación normal.

Técnica Clearence de Creatinina

1. Instruir al paciente a  no ingerir diuréticos, té, café u otros alimentos que estimulen la diuresis, mientras dure la recolección de orina.
2. Recolección de orina de 24 h, según la técnica.
3. Al terminar la recolección, tomar en ayunas una muestra de sangre para creatinina.
4. En la orden de examen consignar el total de orina de las 24 h, enviando una muestra total al laboratorio.
5. Además, consignar en la orden de examen: Peso, Talla y Edad de la paciente.

• Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensión previa al embarazo.

• Enzimas hepáticas: esta determinación se agrega  en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glóbulos rojos que indiquen daño endotelial importante. Una elevación de enzimas hepáticas asociada a estas alteraciones hace el diagnostico de síndrome de HELLP(hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets count), forma grave de PE

CLÍNICA DE LOS SÍNDROMES  HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

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