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Paciente adulto


Enviado por   •  21 de Octubre de 2014  •  1.843 Palabras (8 Páginas)  •  725 Visitas

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2° MOTIVO DE CONSULTA: (FECHA, HORA,LUGAR,¿CON QUIÉN? SIGNOS Y SÍNTOMAS.)

Paciente adulto mayor 65 años, con antecedentes mórbidos Acalasia y Hta en tto, ingresa a urgencia con dolor abdominal ya que durante procedimiento endoscópico de dilatación con balón, sufre desgarro de mucosa y desgarro de esófago el cual fue confirmado por Tac de tórax por la presencia de aire en mediastino, siendo evaluada por cirujano de turno quien decide intervenir realizando una esofagostomia y yeyunostomia con posterior ingreso a Uci el cual permanece 15 días con ventilación mecánica, posteriormente es trasladada a la unidad de cirugía mujer quien se mantiene con esofagsotmia y yeyunostomia ambas permeables, actualmente se encuentra estable y a la espera de traslado a Santiago, lleva 59 días hospitalizada

3° ANTECEDENTES PERSONALES:

• MORBIDOS: Hta. Acalasia

• QUIRÚRGICOS: Cesárea + esterilización

• ALÉRGICOS: No refiere

• FAMILIARES: Hermano Hta

• HABITOS TOXICOS: No refiere

4° DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: (HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA)

 Abdomen agudo

 Obs. Perforación esofágica

5° CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:

 Perforación Esofágica Iatrogenia

 Acalasia

 Hta.

6° EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

FECHA: 14-10-2014 HORA: 10:25

Paciente adulto mayor 65 años, consiente lucida en tiempo y espacio con Glasgow 15, hemodinamicamente estable, al control signos vitales normotensa, normocardica, afebril, saturación 95% con Fio2 ambiental, al examen físico presenta esofagostmia cervical izq permeable con escasa secreción mucosa, no presenta VVP, en zona abdominal flanco Izquierdo yeyunostomia permeable con nutrición enteral con Osmolite 2000cc, diuresis (+) deposiciones (+) refiere estar con diarrea desde hoy en la mañana

FECHA: 15-10-2014 HORA: 09:15

Paciente adulto mayor 65 años, consiente lucida en tiempo y espacio con Glasgow 15, hemodinamicamente estable y cooperadora , al control signos vitales normotensa, normocardica, afebril, saturación 96% con Fio2 ambiental, al examen físico presenta esofagostmia cervical izq permeable con escasa secreción mucosa, no presenta VVP, en zona abdominal flanco izquierdo yeyunostomia permeable, diuresis (+) deposiciones (+) refiere que desde ayer sigue con diarrea y manifiesta ansiedad ya que no quiere recibir ningún tratamiento que sea inyectable por miedo a la punción

REPOSO Relativo

RÉGIMEN Osmolite por yeyunostomia 2.000 cc

MEDICAMENTOS Y EXÁMENES Ciprofloxacino, Heparina, Ranitidina, Sertralina, Loperamida,

7° INDICACIONES ACTUALES:

8° SIGNOS VITALES: (DESDE SU INGRESO A LA INSTITUCIÓN.)

HORARIO AM/PM FECHA DÍA-MES-AÑO PRESIÓN ARTERIAL mmHg FRECUENCIA CARDIACA. p.p.m TEMPERATURA. °C FRECUENCIA RESPIRATORIA. r.p.m

9:30 * 14-10-2014 116/74 90x´ 36,8 19x´

8:45 * 15-10-2014 127/70 88x´ 36,4 18x´

* Colocar un( *) en la fila correspondiente al control realizado por Usted como aprendiz.

9° ESTADO DE CONCIENCIA: Consiente, lucida, orientada en tiempo y espacio

10° VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:

PESO: 62 Kilos TALLA: 1,52 mts IMC: 26,8

11° ESCALA DE VALORACIÓN PARA PACIENTES ADULTOS:

• ESCALA DE RIESGO DE CAÍDA(J.H.DOWNTON,1993): 01 punto

• ESCALA DE MEDICIÓN DE RIESGO DE DESARROLLAR UPP”EMINA”: 04 punto mediano riesgo

• ESCALA ANÁLOGA VISUAL(EVA): No refiere

12° EXAMEN FÍSICO:

UBICACIÓN ANATÓMICA OBSERVACIÓN

CABEZA: Normocraneo, cuello cabelludo sin lesiones.

Buena higiene.

CABELLO: Buena cantidad, textura grasa, color cano y distribución

normal.

OJOS: Conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas.

NARIZ: Tabique nasal indemne, no se observan desviaciones, mucosa

nasal indemne, sin presencia de secreciones, buena higiene

BOCA: Labios, lengua y mucosa hidratados con buen movimiento, encías

indemnes, piezas dentales incompletas, paladar sin

alteraciones. buena higiene

OÍDOS: Agudeza auditiva normal, pabellón auricular indemne, sin

secreciones, buena higiene.

CUELLO: Movilidad y simetría normal, pulso carotideo presente,

en zona Izq.se observa esofagostomia permeable

Buena higiene

TORAX: Simétrico, buena higiene

COLUMNA: Alineada, sin presencia de lesiones evidentes.

ABDOMEN: Blando, deprecible , indoloro a la palpación, cicatriz en

Zona epigastrio y mesogastrio derivado de Acto quirugico,

En Flanco Izq. Presenta yeyunostomia permeable con

Nutrición parenteral “ osmolite”

GENITALES: Tapados, no se examina

Diuresis (+)

Deposiciones (+) Liquidas

EXTREMIDADES:

• SUPERIOR DERECHA Indemne, simétrica, buena reacción a estímulos, movimiento

normal a la actividad. Sin lesiones. No presenta VVP

• SUPERIOR IZQUIERDA Indemne, simétrica, buena reacción a estímulos, movimiento

normal a la actividad, No presenta VVP

• INFERIOR DERECHA Sin alteraciones observadas, buena reacción a estímulos, buena

movilidad, pulsos presentes. Buena higiene e hidratación.

• INFERIOR IZQUIERDA Sin alteraciones observadas, buena reacción a estímulos, buena

movilidad, pulsos presentes. Buena higiene e hidratación.

13° ACTIVIDADES VITALES:

ACTIVIDADES VITALES RUTINAS USUALES: LO QUE PUEDE O NO PUEDE HACER DE MANERA INDEPENDIENTE EL LACIENTE.

MECANISMOS DE DEFENSAS PREVIOS.

Alimentación y bebida Paciente adulto de 68 años de edad, no puede alimentarse por boca, debe ser por medio de Yeyunostomia

Mantenimiento de un ambiente seguro Paciente adulto mayor lleva 59 días de hospitalización por perforación de esófago, presenta antecedentes mórbidos Hta, Acalasia, en su estadia sufre IIH Klesbsiella oxytoca y Citrobacter Diversus

Eliminación Paciente presenta alteraciones en la eliminación:

Deposiciones (+) liquidas

Diuresis (+),

Respiración Frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por

minuto saturando 95%

Control de la temperatura Paciente se encuentra afebril (t° 36,8°C.), piel y mucosas hidratadas.

Sueño Paciente no refiere dificultades para conciliar el sueño.

Movilización Paciente puede desplazarse sin ayuda.

Comunicación Paciente cooperadora, dispuesta a conversar y expresar sus sentimientos manifiesta su descontento con médico que realizo endoscopia, y se encuentra a la espera del traslado a Stgo, pero antes no antes de 90 dias

Trabajo y ocio Paciente refiere aburrimiento y deseos de irse a casa

Limpieza y vestuario Paciente puede mantener su higiene y puede vestirse por sí sola.

Expresión de la sexualidad Se encuentra en proceso de cambios físico-emocionales

Muerte Paciente se encuentra en etapa final de la vida.

14° PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Diarrea R/C malabsorción del intestino M/P verbalización de paciente y heces acuosas frecuentes 6 veces al dia

OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS

Reducción de la frecuencia de la defecación y recuperar su consistencia normal en 2 dias Lavado de Manos

Observar y registrar la frecuencia y características y cantidad de las heces

Descartar IIH Clostridium difficile

Modificar el volumen de nutrición enteral

Cambiar tipo de alimentación enteral

Tratamiento farmacológico según indicación médica Viadil

Control signos vitales

Administrar líquidos y electrolitos según indicación medica

Balance Hidrico (Control ingresos y egresos)

Verificar fecha de vencimiento de la alimentación y temperatura correcta y paciente correcto

Verificar horarios de la administración de la alimentación enteral

Lavado de manos y registrar Se cumple en bajar a 2 veces por día y llegar a la deposición normal solida Ayuda a diferenciar la enfermedad individual y valorar la gravedad del episodio

Verificar si tolera menor cantidad en el mismo tiempo

Supervisar la tolerancia al cambio de alimentación por S. Yeyunostomia

Disminuir actividad antipasmodica

Reemplazar alimentación por suero IV con electrolitos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C hospitalización prolongada M/P verbalización y facie de la paciente.

OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS

La paciente lograra disminuir su ansiedad durante la estadía en el servicio Lavado de manos

Escuchar con atención las preocupaciones del paciente.

Crear un ambiente que facilite la comunicación entre profesional-usuario.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Establecer actividades encaminadas a la reducción de tensiones

Permitir visitas de familiares, amigos.

Enseñar ejercicios de respiración profunda, como técnica de relajación.

Lavado de manos y registrar Se logró disminuir ansiedad notificando a la paciente porque su estadía debe ser prolongada Escucha activa, importante saber escuchar.

Ser empático ayuda a crear un ambiente de confianza y saber de sus necesidades.

Proporcionar información y resolver dudas respecto a su diagnóstico, disminuirá la ansiedad ante lo desconocido.

Distracciones Ej: música, lectura libro o revistas.

Lograr que no se sienta aislada, retraída y se exprese.

Ayuda a disminuir la ansiedad y en los momentos de angustia.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Infección r/c bacteria en torrente sanguíneo m/p hemocultivo con Klebsiella Oxytoca y Citrobacter Diversus

OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS

Lograr disminuir el grado de infección en 07 días de hospitalización Lavado de manos

Hemocultivo para identificar bacterias

Aislamiento de contacto y precauciones

Tratamiento farmacológico según indicación medica

Control signos vitales énfasis en temperatura c/4 hrs

Antipiréticos en SOS

Hemocultivo contra 1era muestra

Verificar si el tto atb se mantiene o de debe cambiar según los resultados del antibiograma

Lavado de manos y registrar

Se logró minimizar infección en los plazos establecidos durante la hospitalización Una vez identificada la bacteria aplicar antibióticos sensibles para eliminar flora bacterina, y contra la segunda muestra verificar si siguen sensibles o ya son resistente

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección R/C discontinuidad de la piel por presencia de sondas yeyunostomia y esofagostomia

OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS

Disminuir el riesgo de infección en sitio de ambas sondas Lavado de manos

Aplicar técnica aséptica al momento de realizar curaciones

Evitar la manipulación por personal no calificado

Control Signo vitales con énfasis en Temperatura

Verificar el contenido de la sonda esofágica medir y verificar características del drenado

Controlar la permeabilidad y sitio de punción

Controlar características de la piel y alrededor , calor local de la pie, enrojecimiento

Lavado de manos y registrar

Se disminuyó el riesgo de infección aplicando técnicas asépticas y educando al paciente Entregar información al paciente de los cuidados que se deben tener al manipular ambas sondas y como evitar infecciones

15° ANEXOS:

NOMBRE DEL EXAMEN VALOR NORMAL (UNIDAD) VALOR ALTERADO (UNIDAD) FUNDAMENTO O SIGNIFICADO VOCABULARIO TÉCNICO

antibiograma Klesbsiella oxytoca

Citrobacter diversus Abundante desarrollo

Escaso desarrollo Positivo

positivo

PCR 0 – 50 mg/L 214 mg/L Sobre los valores normales Inflamación

Glicemia 70-110 mg/dL 222 mg/dL Sobre los valores normales

Fosfatasa alcalina 35 – 105 Ui/L 155 Ui/L Sobre los valores normales

• HOJA DE EXAMENES: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

• HOJA DE FARMACOS Y MEDICAMENTOS: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

VÍA

DOSIS

HORARIO

ACCIÓN

CONTRAINDICACIÓN

Ciprofloxacino VO x YY 500mg C/12 hrs Antibiótico del grupo fluorquinolonas efecto bactericida de amplio espectro Hipersensibilidad, nausea, diarrea, vomito, molestias abdominales

Ranitidina VO x YY 300mg C/12 hrs Inhibe la secreción de ácido gástrico

Heparina SC 5000U C/12 hrs Anticoagulantes, que inhiben parcialmente el proceso normal de la coagulación de la sangre. Hipersensibilidad. Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrágico, Trombocitopenia inducida por heparina o antecedentes.

Sertralina VO x YY 50 mg C/12 hrs antidepresivo Somnolencia, insomnio, cefaleas, temblores, nauseas, vómitos y diarrea

Loperamida VO x YY 4 mg C/8 hrs Antidiarreicos Hipersensibilidad, constipación crónica, obstrucción intestinal y embarazo

Viadil S ringer 250mL EV 3 Gr C/8 hrs Antipasmodicos Hipersensibilidad al metamizol,

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