ENARM: Neumología: Abordaje diagnostico del paciente adulto con tos crónica

ENARM:

Neumología:

Abordaje diagnostico del paciente adulto con tos crónica:

Tos crónica se define como aquella que dura más de 6 semanas. Se puede relacionar con la ingesta de IECAS, y beta bloqueadores  entre la primera  y cuarta semana de su inicio. Hay que realizarles una radiografía de tórax para detectar datos de alarma.  Puede ser: Rinosinusitis crónica, Asma, Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En caso de sospechar tos de origen post-infeccioso dar 30 mg de prednisona al día por 2 semanas.  En caso de broncoespasmo dar bromuro de ipatropio 2 inhalaciones 3 veces al día hasta la resolución de la tos.

Derrame pleural:

El roce pleural es el hallazgo clínico mas especifico del derrame pleural, en ellos también pueden estar disminuidas la resonancia vocal y hay estertores.  Los estudios de laboratorio para evaluación y seguimiento que se deben de solicitar son una biometría hemática y una proteína C reactiva.  Los de imagen son una radiografia de torax AP y lateral , en caso de derrame pleural minimo se debe de realizar con una en decúbito lateral del lado afectado. En el derrame septado es mejor el ultrasonido que la tac.  La tac se utiliza para evaluar en caso de que sea un exudativo sin diagnostico. Para el análisis del liquido se debe tomar 50 ml de liquido con aguja de 21 G . una parte se manda a gasometría, 5 ml a bacteriología ,5 ml a citoquimico y tinción de gram, y 20 a 40 ml a citológico.  El derrame pleural maligno se ve con glucosa y ph bajos. El tratamiento es con peniculinas mas inhibidor de betalactamasas, o una cefalosporina de tercera generación. Si hay alergia a la penicilina utilizar clindamicina esta se puede convinar con una cefalosporina o quinolona. Se considera empiema o dar el tratamiento cuando el ph es menor de 7.2, glucosa menor a 60 y dhl mayor a 1000. Se deben usar fibrinoliticos en aquellos pacientes con empiema o derrame pleural loculado ( estreptoquinasa o alteplasa), Se utiliza la cirugía asistida con video en caso de derrame en fase fibrinopurulento, fibrinólisis fallida, persistencia mayor a 2 semanas , sepsis. Y la decortizacion en caso de que falla en lo anterior o que no exista expansión pulmonar completa.

EPOC:

El humo del tabaco es el principal desencadenante de la inflmacion en el epoc. El síntoma mas importante del epoc es la disnea , pero también se manifiesta tos crónica , esputo , bronquitis en invierno y sibilancias. El diagnostico se establece con un vef1 menor al 80% o una relación vef1/cvf menor a .7.  la radiografia de torax ayuda para excluir otras patologías., la ecocardiografía es útil para hipertensión arterial pulmonar. El tratamiento de elección en todas las etapas del epoc son los broncodilatadores deaccion corta. En aquellos con mas de 2 exacerbacioones al añose debe usar también los de acción prolongada. Cuidado con las metilxantinas ya que tienen riesgo de toxicidad mantener niveles séricos de 5 a 15 microgramos.  En epoc grave podemos utilizar glucocorticoides inhalados. Cuando se usan por via oral a largo plazo causan miopatía y debilidad muscular solo se indican tras una exacerbación se dan 30 mg por 7 a 10 dias . unas combinaciones del inhalado son el salmeterol/fluticasona, formoterol/budesonida. La vacuna de la influenza reduce la mortalidad en 50% la vacuna antineumococica un poco menos al ir las 2 se reduce 63% la hospitalización y 81% muerte. Los antibióticos se recomiendan cuando aumenta la disnea , el esputo se dan por 3 a 10 dias. Si no ha tenido antibiótico en las 6 semanas previas o menos de 4 exacerbaciones al año se puede dar amoxicilina, doxiciclina, tmp/smx, si lo contrario usar cefuroxima, amoxi/calv ( macrolidos si es alérgico a betalactamicos). Si es grave levofloxacina , moxifloxacina o gatifloxacina. El oxigeno suplementario aumenta la supervivencia , el sueño.  Se debe usar por mas de 15 horas al dia para evitar hipertensión arterial pulmonar se indica si pao2 es menor a 55 o saturación menor a 88,  se utiliza si pao2 es de 56 a 60 y sao2 mayor a 88 si hay poligobulia 55%.  Cor pulmonare o HAP. . ph menor a 7. 35 se indica ventilación mecánica.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño:

Se caracteriza por episodios repetidos de oclusión completa ( apnea) o parcial (hipopnea) de la via aérea superior durante el dormir. Se acompaña de reducción en la saturación de oxigeno o una breve , o un alertamiento electroencefalico. Los síntomas son somnolencia diurna, deterioro cognitivo, problemas respiratorios cardiacos, metabólicos e inflamatorios.  Deben evitar el alcohol en la noche, hipnóticos, sedantes.  El ronquido , la somnolencia diurna excesiva , la circunferencia del cuello, clase de mallampati y las formaciones craneofaciales. Circunferencia en el cuello menor a 43 es de baja probabilidad, igual a 43 o mas moderada probabilidad , y mas de 48 alta probabilidad. Se agregan 3 cm si el paciente tiene  el ronquido habitual , si tiene hipertensión se agregan 4 cm.  La polisomnografia es l estándar de referencia para el diagnsotico y estratificación de la gravedad . de 5 a 14 es leve, 15 a 29 es moderado y 30 o mas grave.  CPAP en aquellos con índice mayor o igual a 15  se debe usar diario durante todo el tiempo minimo 4 horas por 5 noches a la semana. .

 Consumo del tabaco y humo ajeno:  

Causan el 85% de cáncer de pulmor enfisema y bronquitis crónica. El consumo de 1 a 4 cigarros diarios aumenta el riesgo de infarto en 40%. El test de nicotina de fagerstrom es para valorar la dependencia a la misma y , y el de ritchmond es para tratar de dejarlo. Cuando el de la nicotina es menor a 3 es leve , 4 a6 moderado y mayor a 7 grave. Las fases para dejar de fumar son precontemplasion, conteplacion, preparación, acción y mantenimiento. De acuerdo al índice de cigarrillos cuando es menor a 5 es leve, de 5 a 15 moderado y mayor a 15 intenso este se saca multiplicando el numero de cigarros por dia por el numero de años fumando entre 20.  Tratamiento farmacológico, con parches de nicotina de 7, 14, 21, chichles de 2 y 4 mg , el bupropion y la varenciclina.  Ayuda el masticar varitas de orozuz.

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