Caso Clinico

INDICE

Introducción……………………………………………………………………..………….……3

Primera etapa: valoración………………………………………………………………………………………….4

• Factores condicionantes básicos

• Requisitos de autocuidado universal

• Requisitos de autocuidado del desarrollo

• Análisis situacional

Segunda etapa: diagnostico………………………………………………………………………..……….…….12

• Diagnósticos reales

• Diagnósticos de riesgo

Tercera etapa: planificación……………………………………………………………………….……...…….14

• Área asistencial

• Área educativa

• Área de administración y gestión

• Área de investigación

Cuarta etapa: ejecución………………………………………………………………………………...……….15

Quinta etapa: evaluación……………………………………………………….…………………..….…..…...15

Diagnóstico de Riesgo…………………………………………………………..…………………….…..….…..18

Conclusión………………………………………………………….……………..….……...….19

Bibliografía……………………………………………………………………………..….…....20

Introducción

En la actualidad, la prevención de enfermedades renales, se considera de tanta importancia en todo el mundo que últimamente todas las sociedades de nefrología han organizado reuniones para tratar el tema. Este concepto cambia el rumbo de las intervenciones en las enfermedades renales hacia lo preventivo, ya que en los 25 últimos años la nefrología se enfocó en lograr que los pacientes entraran a programas de sustitución de la función renal mediante diálisis y trasplante, para evitar que murieran, como sucedía en las décadas anteriores, pero no trabajó mayormente en prevención. La prevención integra el modelo de salud biomédico tradicional, caracterizado por una relación individual entre médico y paciente, dentro de un modelo biopsicosocial, en que el paciente participa más con su comunidad, familia y ambiente, acentuando la promoción de la salud renal en la comunidad.

Los indicadores de salud pública a nivel mundial y nacional muestran un alarmante y progresivo aumento del número de pacientes con enfermedad renal, asociado a la elevada prevalencia de patologías como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Las enfermedades renales pueden progresar a insuficiencia renal crónica y tiene un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad

Se estima que 10% de la población mundial tiene enfermedades renales y 90% de las personas que la padecen no lo saben. Alrededor de 1,5 millones de pacientes en el mundo están en diálisis o con trasplante renal, los cuales se duplicarán en los próximos 10 años. En Chile, los indicadores epidemiológicos señalan una prevalencia de enfermedad renal en la población general de 2,7%, y un incremento del número de pacientes en hemodiálisis crónica de 12,7 pacientes por millón de personas en el 2010. Sin embargo, existe escasa información del número de personas en etapas previas de la enfermedad que se atiende regularmente en la atención primaria de salud.

Es por ello que es de suma importancia la educación en los factores modificacables y la prevención de este tipo de patologías que puede ser prevenido antes de llegar al punto de cronicidad.

La motivación para realizar este informe, es adquirir las competencias necesarias para lograr un manejo general de la patología y llegar a ser un profesional del área de salud con conocimientos amplios y actuales que son necesarios para nuestra profesión.

A: PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN

1- Factores condicionantes básicos de salud

Antecedentes personales: Señor José Urbina Muñoz, sexo masculino, 87 años, con antecedentes familiares, sin acompañante aparentemente.

Dentro de su macroambiente paciente tiene una red con su consultorio o Cesfam, pero refiere no asistir a controles periódicos.

Su microambiente paciente refiere haber vivido solo, ya que era autovalente hasta el episodio hospitalario, el cual después del alta, dejo de ser independiente, por lo que su hija, decidió que se fuera a vivir con ella, para cuidarlo, por lo que se deduce que ella está muy preocupada por la situación en que se encuentra su padre.

Parámetros hemodinámicos: P/A 129/75 mmhg (normotenso)

T 36°C (afebril)

F.C 75 x minuto (normocardico)

SAT. 99% FiO2 ambiental (21%)

F.R 19 x minuto (eupneico)

Examen físico General: Usuario se aprecia consiente, orientado en tiempo y espacio, tranquilo, no se observa alteración de comprensión y el habla. Piel y mucosas pálidas, deshidratadas, en ambos brazos se observan equimosis y signos de haber presentado una VVP. Se observa enrojecimiento en la zona sacra por posición decúbito dorsal, semi flowler, con presencia de apósitos limpios y secos. Extremidad inferior izquierda paciente refiere sentir dolor en ciertos momentos, se observa edema leve, sensibilidad conservada y piel tibia y descamada (“presencia como de cristales”).

Exámenes radiológicos:

Se realizó una radiografía de tórax de control. Permitiendo visualizar la silueta del corazón, mostrar los vasos sanguíneos entre el corazón y pulmón; esta a su vez facilito imágenes de los pulmones mostrando Insuficiencia Cardiaca que presenta Don José, ya que hay una presencia de líquido, en donde debería haber tejido pulmonar.

Exámenes Ecográficos:

Se realizó una Ecocardiografía, para tener una imagen más detallada del corazón, para evaluar las válvulas y cámaras del corazón, ayudando a detectar una cardiopatía y daño al miocardio a raíz de un ataque cardiaco (IAM), como el que curso el paciente.

También se realizó una Ecografía renal, obteniendo imágenes de los riñones, los cuales se mostraban pequeños, y era compatible con una Enfermedad Renal Crónica.

Examen segmentario:

Cabeza: Se observa a simple vista en la región parietal una señal pots-operación de cáncer de cuero cabelludo sana. Buen estado higiénico. Normo cráneo.

Ojos: limpios, sin secreciones, se deduce no tener problemas de visión, pupilas isocoricas, presenta reflejo fotomotor, palpebral, se observan mucosas pálidas y secas.

Nariz: piel y mucosas de la nariz deshidratadas, no se observan secreciones, no se observa desviación del tabique, presencia de coriza nasal.

Boca: presencia de prótesis dental total, mucosa oral pálida y deshidratada. Buena higiene oral.

Oídos: sin presencia de secreción, sin problemas de audición aparente, buena higiene.

Cuello: yugulares con buen llene, presencia de pulso carotídeo, no se palpan ganglios, se observa inflamación a nivel de vena yugular porción derecha del cuello por intento fallido de CVC, a la palpación es depresible, indolora.

Tórax: caja torácica sin alteraciones, no se realiza auscultación, se observa un gran hematoma en zona que abarca desde la subclavia hasta zona superior del pectoral derecho.

Abdomen: Se observa una cicatriz por operación de vesícula realizada hace años, blando, depresible, indoloro, no se palpan masa, en región inguinal no se encuentran hernias.

Extremidades superiores e inferiores: extremidades superiores rosadas, deshidratadas, buen llene capilar, presencia de equimosis por procedimientos (vvp, toma de exámenes), uñas en buen estado. Extremidades inferiores izquierda rosada algunas marcas antiguas de TVP, deshidratada, piel tibia, buen llene capilar, leve edema, piel descamada. Derecha piel tibia, rosada, deshidratad, piel descamada, buen llene capilar, uñas sin presencia de onicomicosis.

2- Requisitos de cuidado universal

Motivo de ingreso: Paciente con antecedentes recientes de una hospitalización el día 20 noviembre Diagnosticado con Síndrome coronario agudo con desviación del segmento ST no reperfundido, en ese momento para estudio se realiza Ecocardiografía, se realiza MIBI el cual es negativo para isquemia, Ecografía Renal señala riñones pequeños, mala diferenciación cortico medular, siendo dado de alta el día 13 de noviembre.

El día 3 de diciembre es controlado en Policlínico de Nefrología, en regulares condiciones, siendo derivado al Servicio de Urgencia del Hospital Salvador, encontrando alterados exámenes de química sanguínea, siendo trasladado a Unidad de tratamiento intensivo para continuar manejo del paciente, ocurre una instalación fallida de CVC, sus exámenes alterados evolucionan con disminución, sin necesidad de Diálisis.

...