CASO CLINICO

INTRODUCCION

El presente caso clínico trata de la aplicación de los cuidados de enfermería a paciente masculino de 60 años de edad con Dx de medico de TU de recto entre su porción media y alta, el cual se origina por un crecimiento descontrolado y anormal de las células en las paredes del colon formando una masa llamada tumor.

Se realiza en la comunidad Simón Rodríguez, específicamente en AV libertador con calle 47.

Aplicando el proceso enfermero en sus cinco etapas al igual que otros instrumentos de trabajo como el APCAR, AVE y el Familiograma para identificar necesidades interferidas en el paciente según Maslow y así realizar un DX de Enfermería adecuado.

Con la finalidad de enriquecer nuestros conocimientos, que nos servirán en la práctica como futuras profesionales de Enfermería, y así poder brindar cuidados humanistas e integrales con calidez y calidad .

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Nombre: C.M

Edad: 60 años

FN: 03-05-1952

Dirección: AV Libertador con calle 47

DX Medico: CA de recto en su porción media y alta

RESUMEN DEL CASO

se trata de paciente adulto masculino de 60 años de edad procedente de av. Libertador con calle 47, quien acude al consultorio popular Simón Rodríguez para el control de la T/A ya que presenta cifras tensiónales por encima del límite Normal, fue intervenido quirúrgicamente en mayo del 2010 por medio de una laparotomía exploradora en el IVSS Dr. Pastor Oropeza por presentar obstrucción intestinal, encontrándose estenosis del 100% del colon sigmoideo mas TU cancerígeno grado I y II, le realizan colostomía transitoria y recesión de TU, recibió tratamiento de quimioterapia durante seis meses con evolución satisfactoria, en agosto del 2011 le desmontan la colostomía y le restituyen el tránsito intestinal se mantuvo libre de la enfermedad hasta hace mes y medio cuando al realizarse exámenes de control rutinario le detectan nuevamente un TU de recto y se encuentra en espera de intervención quirúrgica hasta que su T/A vuelvan a sus límites normales.

FAMILIOGARAMA:

Cuestionario del APCAR Familiar

Apellidos: M Nombre: C

Dirección: AV Libertador con calle 47 Edad: 78 años

Cuestionario Casi siempre Algunas ocasiones Casi nunca

Me siento satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún trastorno.

X

Estoy satisfecho con la manera en que mi familia toma sus decisiones y comparte temas.

X

Encuentro que mi familia acepta mis deseos de realizar nuevas actividades o de hacer cambios en mi estilo de vida. X

Estoy satisfecho con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos.

X

Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo (espacio o dinero) que mi familia y yo pasamos juntos.

X

PUNTUACION: 09 puntos

Diagnostico Clínico:

8 a10 puntos: Familia muy funcional (gran funcionamiento familiar).

4 a 7 puntos: Familia moderadamente disfuncional (familia funcional).

1 a 3 puntos: Familia severamente disfuncional (Familia Disfuncional

Acontecimientos Vitales Estresantes

1. Muerte de cónyuge

2. Divorcio

3. Separación matrimonial

4. Encarcelación

5. Muerte de un familiar cercano

6. Lesión o enfermedad personal

7. Matrimonio

8. Despido del trabajo

9. Paro

10. Reconciliación matrimonial

11. Jubilación

12. Cambio de salud de un miembro de la familia

13. Drogadicción o alcoholismo

14. Embarazo

15. Dificultades o problemas sexuales

16. Incorporación de un nuevo miembro de la familia

17. Reajuste de negocio

18. Cambio de situación económica

19. Muerte de un amigo intimo

20. Cambio en el tipo de trabajo

21. Mala relación con el cónyuge

22. Juicio por crédito o hipoteca

23. Cambio de responsabilidad en el trabajo

24. Hijo o hija que deja el hogar

25. Problemas legales

26. Logro personal notable

27. La esposa comienza o deja de trabajar

28. Comienzo o fin de la escolaridad

29. Cambios en las condiciones de vida

30. Revisión de hábitos personales

31. Problemas con el jefe

32. Cambios de turno o de condiciones laborales

33. Cambio de residencia

34. Cambio de colegio

35. Cambio de actividades de ocio

36. Cambio de actividad religiosa

37. Cambio de actividades sociales

38. Cambio de hábito de dormir

39. Cambio en el número de reuniones familiares

40. Cambio de hábitos alimentarios

41. Vacaciones

42. Navidades

43. Leves transgresiones de la ley

N° de AVE: 6, 18, 20, 29, 35, 38,40 Puntuación: 186

C)- Cuadro Analítico para Planes Estandarizados:

Datos Subjetivos Datos objetivos Dominios-Clases Alteradas Etiqueta Diagnostica Dx de Enfermería Real Dx de Riesgo

Paciente refiere “ hace más de un mes que me hice una colonoscopia y me consiguieron otro tumor, hace dos años tuve uno me operaron y me hicieron quimio, el doctor dice que ya mide como 4 cm y tengo que operarme, yo no sentía nada ni dolor ni molestias pero desde que me entere se me subió la tensión , ya estoy cansado de hacerme tantos exámenes que me vuelvan a operar imagínese, y así no puedo trabajar Eh gastado mucha plata, tengo como quince días que no duermo bien me la paso pensando como iré a salir y me da miedo que me vaya a pasar algo malo”

Se observa paciente adulto masculino de 60 años de edad con Dx Medico : CA de recto, se nota ansioso presenta palidez cutánea y diaforesis al examen físico se observa: cicatrices en región supra y para umbilical de aproximadamente 1cm y en flanco izquierdo de post colostomía,

movimientos peristálticos aumentados, ruidos hidroaèreos presentes, abdomen distendido no doloroso al tacto al medir los signos vitales:

T/A: 150/90MmHg, pulso: 60x1, Fr: 16x1 Temp:37.5, peso: 59,500 kg, Talla :1,57 cm

Dominio9: afrontamiento/

tolerancia al estrés

Clase 2:Respuesta de afrontamiento

Dominio 4: Actividad y reposo

Clase 1: Sueño

Dominio 3:

Eliminación e intercambio

Clase 2:

Función

gastrointestinal Ansiedad (00146)

Insomnio

(00095)

Riesgo de estreñimiento

(000115) Ansiedad

R/C: cambios en el estado de salud.

M/P: aumento de la tensión arterial.

Insomnio

R/C: temor

M/P: el paciente informa dificultad para conciliar el sueño

Riesgo de estreñimiento

R/C:Tumor

D)-Plan de Cuidado:

Dx. Enfermero o Problema interdependiente Resultado esperado (NOC)/indicadores Intervenciones de enfermería(NIC) Ejecución Evaluación

Ansiedad (00146)

R/C: Cambios en el estado de salud.

M/P: Aumento de la tensión arterial.

Insomnio

R/C: temor

M/P: el paciente informa dificultad para conciliar el sueño

1402 ) control de la ansiedad

(4) Sueño

(5820) Disminución de la ansiedad

( 5270) Apoyo emocional

(6040) Terapia de relajación simple

5880)Técnica de relajación

Bañarse antes de dormir

Leer un libro

Escuchar música relajante

Procurar que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz. C: Cumplido

C: Cumplido

RH: En vía de cambio

FR:

disminuye

IE: Apropiada

RH: En vía de cambio

FR:

disminuye

IE: Apropiada

SOAPE:

S: paciente masculino de 60 años refiere “ hace más de un mes que me hice una colonoscopia y me consiguieron otro tumor, hace dos años tuve uno me operaron y me hicieron quimio, el doctor dice que ya mide como 4 cm y tengo que operarme, yo no sentía nada ni dolor ni molestias pero desde que me entere se me subió la tensión , ya estoy cansado de hacerme tantos exámenes que me vuelvan a operar imagínese, y así no puedo trabajar he gastado mucha plata, tengo como quince días que no duermo bien me la paso pensando como iré a salir y me da miedo que me vaya a pasar algo malo”

O: Se observa paciente adulto masculino de 60 años de edad con Dx Medico: CA de recto, se nota ansioso presenta palidez cutánea y diaforesis al examen físico se observa: cicatrices en región supra y para umbilical de aproximadamente 1cm y en flanco izquierdo de post colostomía, movimientos peristálticos aumentados, ruidos hidroaèreos presentes, abdomen distendido no doloroso al tacto, al medir los signos vitales:

T/A: 150/90 MmHg

Pulso: 60x1

Fr: 16x1

Temp: 37.5

Peso: 59,500 kg

Talla: 1,57 cm

A:

 Ansiedad

• R/C: cambios en el estado de salud.

• M/P: Aumento de la tensión arterial.

 Insomnio

• R/C: temor.

• M/P: El paciente informa dificultad para conciliar el sueño.

 Riesgo De Estreñimiento

• R/C: Tumor.

P:

• Interacción enfermera paciente

• Control de signos vitales

• Apoyo emocional

• Educar al paciente en cuanto a su enfermedad y la dieta a seguir y la importancia del control médico.

• Escuchar atentamente al paciente para que se sienta seguro y cómodo.

• Animar al paciente a que continúe con sus tratamientos prescrito.

• Terapia de relajación.

ANATOMÍA DEL COLON

El colon y el recto constituyen la parte final del tracto digestivo. Son órganos huecos, alargados, con forma de tubo. El colon comunica el intestino delgado con el recto que, a su vez, termina en el ano. El colon se encuentra muy cerca de otros órganos abdominales como el hígado, el estómago y el bazo. El recto está próximo a la próstata, la vejiga, el útero y los ovarios.

En el colon se pueden identificar varias partes: colon derecho o ascendente, colon transverso, colon izquierdo o descendente y sigma. El recto se subdivide en tercio superior, medio e inferior.

FISIOLOGÍA:

El colon extrae el agua de las heces, hacen que sean compactas y evita la pérdida de líquidos por la deposición. El recto funciona como un reservorio donde se almacenan las heces y evita la incontinencia fecal.

FISIOPATOLOGIA:

El cáncer colorectal se origina cuando células normales de las paredes del colon o del recto cambian y crecen sin control, y forman una masa llamada tumor. Un tumor puede ser benigno (no canceroso) o maligno (canceroso, lo que significa que puede diseminarse a otras partes del cuerpo)

TIPOS DE CÁNCER COLORECTAL:

Adenocarcinoma: Aparece en el 90-95% de los casos y se produce en la mucosa que recubre el interior del colon y recto.

Sarcomas: tumores originados en la capa muscular del tubo digestivo.

Linfomas: cáncer de las células de la defensa del estómago e intestino.

Tumores carcinoides: cáncer de las células productoras de

hormonas del aparato digestivo.

Melanomas.

CAUSAS:

• Edad. La mayor parte de los casos de cáncer de colon se presenta en pacientes mayores de 50 años.

• Dieta. El cáncer de colon parece estar asociado a dietas ricas en grasas y pobres en fibra. En este sentido, actualmente se están llevando a cabo numerosas investigaciones.

• Herencia. En el cáncer de colon desempeña un importante papel la herencia familiar, ya que existe la posibilidad de que se transmita hereditariamente y predisponga a la persona a sufrir la enfermedad. Sin embargo, esto puede detectarse y el cáncer tratarse de manera precoz.

• Historial médico. Se ha demostrado que quienes tienen una mayor predisposición a padecer esta enfermedad son las personas que tienen o han tenido: pólipos (crecimiento benigno) de colon o recto; Colitis ulcerosa (inflamación o ulceración del colon); Cáncer como mama, útero u ovario.

• Parientes que también han sufrido de cáncer de colon.

• Estilo de vida. Existen ciertos factores que dependen del estilo de vida y que predisponen a la aparición del cáncer de colon, como, por ejemplo, la obesidad, la vida sedentaria y el tabaquismo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

• Cambios en los ritmos intestinales.

• Diarrea

• Dispepsia.

• Estreñimiento.

• Sangre en las heces.

• Cambios en la consistencia de las heces.

• Dolor o molestia abdominal.

• Pérdida de peso sin causa aparente.

• Pérdida del apetito.

• Cansancio constante.

• Vómitos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

• Tacto rectal. Es una exploración física que el médico realiza introduciendo un dedo en el ano para detectar anomalías en la parte inferior del aparato digestivo, como, por ejemplo, sangre, bultos anormales o si el paciente siente dolor.

• Sigmoidoscopia. Es una exploración que consiste en introducir por el ano un tubo que transmite luz e imagen, y que se llama endoscopio. Con él se puede examinar el recto y la parte final del colon (unos 60 cm), y detectar algunos de los pólipos que pudiera haber allí.

• Colonoscopia. Es una exploración similar a la sigmoidoscopia, pero el tubo utilizado es más largo y permite recorrer todo el colon. Facilita la toma de muestras de tejido (biopsia) en áreas en las que se sospecha que pudiera haber algún tumor, y después se realiza un estudio con un microscópico. Normalmente se realiza con anestesia y el riesgo de que surjan complicaciones es muy bajo.

• Resonancia magnética:

• Estudio genético. Si existen antecedentes familiares o se sospecha de la posibilidad de un cáncer hereditario, es aconsejable realizar un estudio genético para detectar anomalías. En caso de existir alteraciones genéticas en la familia, se deben iniciar las exploraciones de colon y recto a una edad temprana (20 años) y continuarlas periódicamente.

• Prueba de sangre oculta en heces (SOH). También se la conoce con sus siglas en inglés: FOBT, y consiste en una prueba para detectar sangre en las heces. Se ha demostrado que esta prueba reduce la probabilidad de muerte por cáncer de colon.

• Enema de bario con doble contraste. Consiste en una serie de radiografías del colon y el recto que se toman después de que al paciente se le haya aplicado un enema (lavativa) con una solución blanca calcárea que contiene bario para mostrar radiológicamente con detalle el colon y el recto.

TRATAMIENTO:

• Cirugía: Mediante una operación en quirófano, se extrae la parte afectada por el cáncer. Se practica en todas las etapas de extensión de la enfermedad, pero cuando se trata de tumores en fase inicial se puede extraer un pólipo mediante el colonoscopia para examinarlo. Según los resultados, se extirpará el cáncer y una parte circundante de tejido sano, y luego se limpian los ganglios de la zona. Otra posibilidad es realizar una apertura desde el colon hacia el exterior (colostomía), en cuyo caso la persona tendrá que usar una bolsa especial de uso externo donde se recogerán las heces. La colostomía puede ser transitoria o permanente..

• Radioterapia. Consiste en aplicar rayos de alta energía sobre la zona afectada, con el fin de destruir las células cancerosas. Sólo afecta a la zona en tratamiento, y puede aplicarse antes de la cirugía (para reducir el tumor y poder extraerlo más fácilmente), o después de la cirugía (para terminar de destruir las células cancerosas que pudieran haber quedado).

• Quimioterapia. Consiste en la administración de fármacos que destruyen las células cancerosas. Se realiza insertando un tubo en una vena (catéter), e inyectando los fármacos a través de un sistema de bombeo. Suele administrarse tras la operación quirúrgica.

• Inmunoterapia. Consiste en estimular o restaurar las propias defensas inmunitarias del organismo. Para ello se emplean productos naturales o fabricados en el laboratorio.

Etapas de la enfermedad:

• Etapa 0 o carcinoma in situ: En esta etapa temprana, el cáncer se encuentra en la capa más superficial del colon.

• Etapa I: El cáncer se ha diseminado a la segunda y tercera capas, pero no ha alcanzado todavía la parte más profunda del intestino y mide menos de 2 cm.

• Etapa II: El cáncer se ha extendido a la capa más profunda del colon, pero no a los ganglios linfáticos, que, repartidos por todo el cuerpo, producen y almacenan células capaces de combatir las infecciones. El tumor mide más de 2 cm de diámetro.

• Etapa III: El cáncer se ha extendido ya a los ganglios linfáticos, pero no a otros órganos.

• Etapa IV: El cáncer ha llegado a otros órganos del cuerpo (principalmente tiende a invadir el hígado y los pulmones).

FICHAS FARMACOLÓGICAS:

Fármaco Antiulceroso

Nombre comercial Omez

Composición Omeprazol.

Mecanismo de accion Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.

Indicación úlcera duodenal, úlcera gástrica, esofagitis por reflujo y síndrome de Zollinger Ellison.

Vías de administración Oral y endovenosa

Presentación Cápsulas, solución inyectable y tabletas

Contraindicacion Hipersensibilidad a omeprazol, benzimidazoles. Concomitancia con nelfinavir. úlcera gástrica maligna.

Fármaco CONCOR: Antihipertensivo

Nombre comercial Concor, corentel

Composición Bisoprolol fumarato

Mecanismo de accion Betabloqueantes. Su actividad terapéutica se basa principalmente en su efecto sobre el corazón, reduciendo la frecuencia de latidos.

Indicación Hipertensión arterial y cardiopatía coronaria (angina de pecho). Tratamiento de la insuficiencia cardíaca función ventricular sistólica reducida, y en asociación con inhibidores ECA

Vías de administración Oral

Presentación CONCOR 1,25 mg, 2,5 mg, 5,0 mg, 10 mg

Contraindicacion shock cardiogénico; bloqueo AV de 2º ó 3º grado (sin marcapaso); síndrome del nodo sinusal; bloqueo atrioventricular; bradicardia

RECOMENDACIÓNES:

• No abusar del alcohol ni el tabaco.

• Controlar la obesidad. Se debe evitar el sobrepeso y el exceso de calorías en la dieta.

• Mantener una actividad física adecuada a la edad.

• Realizar ejercicio físico de manera regular.

• No abusar de comidas ricas en grasas.

• Disminuir el consumo de grasas de manera que no superen el 20% del total de calorías de la dieta.

• Consumir preferentemente grasas monoinsaturadas (aceite de oliva) y poli insaturadas (aceite de pescado).

• Disminuir el consumo de carnes rojas.

• Aumentar el consumo de pescado y pollo.

• Incorporar a la dieta alimentos ricos en fibra. Tomar una cantidad de fibra de al menos 25 gramos diarios, en forma de cereales y pan integral.

• Aumentar la ingesta de frutas y verduras. Consumir cantidades óptimas de frutas y vegetales, especialmente (coliflor, coles de Bruselas, bróculi), así como de legumbres.

FOTOS DEL PACIENTE:

IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNETICA:

Tumor en recto medio y alto

EPICRISIS:

EPICRISIS:

INFORME DE TOMOGRAFIA:

BIBLIOGRAFÍA

http://www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/cancer-de-colon-1

www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/cancerdecolon/Paginas/tipos.aspx

http://www.seom.org/infopublico/info-tipos-cancer/digestivo/colon-recto/793-el-colon-y-el-recto

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