GUIA DE PROCESO DE ENFERMERIA AL NIÑO MENOR DE 6 AÑOS
Esthefani RojasInforme11 de Junio de 2018
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GUIA DE PROCESO DE ENFERMERIA AL NIÑO MENOR DE 6 AÑOS
I. VALORACION:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente……………………………… ........ Fecha de nacimiento:…................….… Edad:…………..................Ciclo vital…………..………….. Sexo…………………………............. Dirección:………………………………………………………………………………........................ Hora:……….. Persona de referencia……………………..........…..Telf.……………….............… Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso:………… Estatura:…………. PA:……….. FC………… FR……….Tº……..
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro……………………………………….
Antecedentes Maternos:
……………………………………………………………………………………………………………………………
B. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES:
1.- PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD:
A.- ANTECEDENTES:
• Prenatales:
CPN: SI ( ) NO ( ) Nº De controles…………………. Problemas durante la gestación( )…………………………………… Vacuna antitetánica ( )
• Durante el Parto:
Domiciliario ( ) Hospitalario ( )
Tipo de parto: Eutócico ( ) Distócico ( ) Especificar…………….
Presentación: Cefálico ( ) Podálico ( ) Transversal
Complicaciones:………………………………………………………………………………
RPM ( )
Sufrimiento Fetal SI ( ) NO ( ) Características de líquido amniótico. Claro : ( )
Meconial: Fluido ( ) Espeso ( )
• Postnatal:
APGAR: 1’ ( ) 5’ ( ) Reanimación : Si ( ) No ( ) Especificar:…………………………..
Edad Gestacional:……... RNPT ( ) RNAT ( ) RN Post ( )
Peso:………….. PEG ( ) AEG ( ) GEG ( )
Talla:………… PC:……………… PT: …………. Profilaxis hemorrágico: Si ( ) No ( ) Profilaxis ocular: Si ( ) No ( )
B.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis / Enteral ( ) Asma ( ) Alergias ( ) IRAS ( ) EDA ( ) DN ( ) Parasitosis ( ) TBC ( ) Otros ( ) Cirugías ( ) Especifique:…………………………….………….................Fecha:……….................................
C.- ¿Sabe UD. porque se enfermó su hijo?
…………………………………………………………………………………………….......................
D.- ¿Que hace cuando su hijo se enferma?
…………………………………………………………………………………………………................
E.- ¿Que sabe Ud. sobre la enfermedad de su niño?
F.-Estilos de vida/ hábitos: De las personas que conviven con el niño:
Padres ( ) hermanos ( ) Tíos ( ) Otros ( )
- Uso de tabaco ( ) uso de alcohol ( ) uso de drogas ( )
Cantidad/ frecuencia…………………………..
- Consumo de medicamentos: Con indicación medica ( ) Automedicación ( )
Cantidad/ frecuencia…………………………..
- ¿Que toma actualmente?
……………………………………………………………………………………………….
-Estado de higiene: Describa:
Corporal:……………………………………………
Hogar: Ventilación ( ) Saneamiento básico ( ) Luz ( ) Agua ( ) desagüe ( ) Letrina ( ) Otros ( )
N°de personas que habitan………………………… N° de Dormitorios……………………………………
Comunidad a la que pertenece: Rural ( ) Urbano ( ) Urbano-marginal ( )
Fuentes de contaminación: Fabrica ( ) Acequias ( ) Aguas hervidas ( ) Basurales ( ) Presencia de animales domésticos: Perro ( ) Gato ( ) Aves ( )……………………… Otros:...................................................
VACUNAS: Completas ( ) Incompletas ( )
-R. N……………………… 4 m………………………………..
-2 m………………………. 1 año……………………………….
-3 m………………………. Refuerzos: SI ( ) NO ( )
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:
Peso…………. Talla……………Variación de peso a la fecha…………
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Regurgitación: SI ( ) NO ( ) Frecuencia:......................
Dificultad para la succión/deglución. NO ( ) SI( ) Motivo…………………….
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Regurgitaciones ( ) Residuo gástrico ( ) Vómitos ( )
Cant/frec…………………………………
SNG: NO ( ) SI ( ) Especificar: Alimentación ( ) Drenaje ( )
Gastrostomìa SI ( ) NO( ) Especifique…………………………………………..........................
Dentadura: Completa: ( ) Incompleta: ( )
Abdomen: Normal ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos hidroaèreos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausente ( )
Hidratación:
-Estado de conciencia: Alerta ( ) Irritable ( ) Letárgico ( ) Somnoliento ( )
-Fontanela: Normal ( ) Deprimida ( ) Abombada ( )
-Piel y mucosas: Seca ( ) Turgente ( ) Otros( )
-Ojos: Normal ( ) Semihundidos ( ) Hundidos ( )
-Sed aumentada SI ( ) NO ( )
-Signo de Pliegue: SI ( ) NO ( )
Uso de Infusiones: parenterales / Oral: SI ( ) NO ( )
Especifique la solución:………………………………………….. Edema: SI ( ) NO ( ) Localización…………………………………………….. Comentario………………………………………………………………………………. Alimentación de Niño:
Lactancia materna SI ( ) NO ( ) Motivo………………………………………. Exclusiva ( ) Mixta ( ) Otro ( ) frecuencia…………
Alimentación Complementaria: SI ( ) NO ( ) Frecuencia……………………… Que come frecuentemente su niño……………………………………………………….
3.-PATRON ELIMINACION
Hábitos Intestinales: Nº de deposiciones / día:………………
Estreñimiento ( ) Incontinencia ( )
Heces: Líquidas ( ) Semilíquidas ( ) Grumosas ( ) Pastosas ( ) Duras ( ) Fecalomas ( ) Otros: ( )
Con moco ( ) SI ( ) NO ( ) Con sangre: SI ( ) NO ( )
Comentarios adicionales…………………………………………………………
Hábitos vesicales: Frecuencia/día…………Disuria ( ) Retención ( ) incontinencia ( ) Otros ( )…………………………………………………………..
Sistema de ayuda SI ( ) NO ( ) Pañal ( )
Sonda vesical……………..fecha de colocación…………………………………………………………. Colostomía........................Especificar:………………..................................…………………………. Tisular: Transpiración, sudoración nocturna. Especificar:………………………………………………………………………………………………….
4.- PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: F.R……………………..Regular ( ) Irregular ( ) Palidez ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Saturación de oxigeno:…………………………… Valoración del Distres respiratorio:
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