Valoracion

Datos Personales:

Fecha de recolección de datos: 14/05/2012

Nombre y Apellido: Vanesa Vacaralli Edad: 26 años

Estado Civil: Casada Servicio: Maternidad Cama: 4409

Fecha de Ingreso: 16/09/2011

Nacionalidad: Argentina Procedencia: Merlo, Provincia de Bs.As.

Domicilio actual: Merlo, Provincia de Buenos Aires.

Escolaridad: Secundario completo

Ocupación: Ama de casa

Cobertura Médica: OSECAC

Grupo de convivencia: Constituido por su marido y una hija de 5 años.

Motivo de ingreso: Por guardia, presentando HTA gestacional con pérdida de liquido amniótico.

Indicaciones: Internación con seguimiento. Cesárea.

Diagnóstico médico: RCIU (Retardo de crecimiento intrauterino) – Oligoamnio

Otros problemas de salud:

Momento de recolección de datos: se toma el control de signos vitales en donde la paciente se incorpora, sentándose en la cama. No se dificulta el diálogo sino que se presta a ella contándonos con detalles su internación y cesárea posterior.

Indicaciones médicas y plan terapéutico:

-Control de signos vitales

-Dieta blanda y pollo

-Analgésicos 1 comprimido

-Hierro 1 comprimido cada 12 horas

-Deambulación con faja

Datos de oxigenación

Patrón Respiratorio:

Frecuencia: 16 x’ Ritmo: regular Simetría: simétrico

Vía aérea: no permeable, contiene secreciones (características: Moco claro)

Entrada de aire: por nariz

Auscultación: Sonidos continuos de bajo tono que se oyen en la espiración (Roncus)

Antecedentes respiratorios: Ex-tabaquista desde 3 años y 6 meses atrás. Refiere haber consumido de 15 a 20 cigarrillos diarios desde los 15 años hasta los 50 años.

Debido a los reiterados episodios de bronquitis, se le diagnostica bronquitis crónica, por lo cual, abandona el hábito de fumar. Al no notar un cambio favorable de su salud, decide abandonar el tratamiento. (Describe que se encontraba más cansada y con dolor en el pecho. Cuando no tomaba la medicación se sentía mucho mejor).

Saturación en sangre: 99%

No se encuentra cianótica

Patrón Circulatorio:

Frecuencia: 75 x’ Ritmo: regular, fuerte a la palpación.

Ruidos cardiacos: anormales a la auscultación.

Tensión arterial: 99/69 mmhg No hay ingurgitación yugular.

La coloración de la piel y la mucosa: es rosada y humectada.

Tº axilar: 36,8 ºc No presenta edemas

Relleno Capilar: 2”

Accesos vasculares: Vía periférica en miembro superior derecho.

Datos de sensopercepción y actividad: Nivel de conciencia (lúcido, confuso, delirante, estuporoso, coma) – Escala de Glasgow. …15/15……………….....

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

1-Espontánea X 6-obedece órdenes X 5-orientado conversa X

2-al estimulo verbal 5-localiza estímulos 4-confuso

3-al estimulo dolorosa 4-flexión apropiada 3-palabras inapropiadas

4-ninguna 3-flexión inapropiada 2-sonidos incomprensibles

2-extensión 1-ninguno

1-ninguna

Pupilas: De igual tamaño, isocoricas. Reaccionan a la luz.

Audición: normal

Visión: La paciente utiliza lentes permanentes para ver de cerca. Refiere ver bien de lejos. (Presbicia, es cuando se pierde la elasticidad del cristalino y por tanto la pérdida de la capacidad para ver objetos de cerca)

Lenguaje: Sin ninguna dificultad

Dolor: si Características: Indica ser insoportable, de no poder descansar bien y debe tomar diclofenac para calmar el malestar.

Localización: Columna lumbar

Movilidad: Fuerza disminuida, se debe al tiempo en que permanece en reposo.

No deambula al estar monitorizada permanentemente, solo se levanta por si tiene que hacer algún estudio. Para bajar de la cama debe ser con ayuda.

No tiene ninguna limitación motora.

Datos nutricionales: (alimentos, líquidos y electrolitos)

Peso: 69,800 Kg. Talla: 1,62 m

La paciente refiere haber bajado de peso, desde que dejo de fumar.

Hidratación: Normohidratada Signo de pliegue: Positivo

Dieta: Hiposódica

Buena deglución, no posee

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