Caso clinico hidrocefalia congenita

Caso clínico 8

Datos generales

• Nombre y apellidos: ROSARIO GONZÁLEZ RAMÍREZ

• Sexo: femenino

• Edad: 7 años

• Persona con la que vive: Padres

• Persona a quien se le informa o quien informa: Madre

DATOS DEL PACIENTE:  

• SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 7 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIA DE NOROGACHI, RESIDENTE DE LA LOCALIDAD DE LA TINAJA, MUNICIPIO DE GUACHOCHI.

•  CON ESCOLARIDAD TRUNCA HASTA EL PRIMER GRADO DE PRIMARIA, BENEFICIARIA DEL PROGRAMA INSABI.

• CUENTA CON UNA HOSPITALIZACIÓN EN ESTA INSTITUCIÓN POR DIAGNÓSTICO DE HIDROCEFALIA CONGENITA, EN ESTA OCASIÓN ES TRAÍDA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR CRISIS CONVULSIVAS, POSTEIORMENTE PASA AL ÁREA DE PREESCOLARES, A SU INGRESO ES ACOMPAÑADA DE LA MADRE.  

ANTECEDENTES PERINATALES:

• PRODUCTO DE  SEGUNDA GESTA DE UN EMBARAZO ÚNICO, SIN CONTROL PRENATAL.

• EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, RESUELTO POR VÍA VAGINAL A LAS 40 SEMANAS DE GESTACIÓN.

• SE OBTIENE PRODUCTO ÚNICO VIVO DE SEXO FEMENINO QUE LLORÓ Y RESPIRÓ AL NACER, SIN REQUERIR MANIOBRAS DE REANIMACIÓN NEONATAL AVANZADA,PARTO FORTUITO,  FUE ATENDIDO EN DOMICILIO PROPIO (GUACHICHI) POR PERSONAL QUE NO ES DE SALUD (ABUELA), EN AMBIENTE NO ESTÉRIL.  

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

• HABITA EN VIVIENDA PROPIA CONSTRUIDA CON MATERIAL DE ADOBE Y TECHO DE LÁMINA.

• PISO DE TIERRA, SIN LOS SERVICIOS BÁSICOS INTRADOMICILIARIOS,  HABITACIÓN EN DONDE VIVEN 5 PERSONAS, CON HACINAMIENTO, ZOONOSIS POSITIVA A RAZÓN DE GALLINAS, FUERA DE LA CASA.

• ESQUEMA DE VACUNACIÓN INCOMPLETO, FALTA CUARTA DOSIS DE PENTAVALENTE, DPT, ROTAVIRUS, INFLUENZA Y REFUERZO DE SARAMPIÓN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

• ENFERMEDADES CONGÉNITAS: NEGADAS

• ALERGIAS: NEGADAS

HOSPITALIZACIONES:

• HACE 6 AÑOS SE INGRESA A HOSPITAL GENERAL REFERIDA DE GUACHOCHI POR PRESENTAR CUADRO DE MENINGITIS BACTERIANA CON ESTANCIA HOSPITALARIA DE 19 DÍAS Y ESTANCIA EN TERAPIA INTENSIVA CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y COLOCACIÓN DE VÁLVULA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL

• HOSPITAL INFANTIL EN DICIEMBRE DEL 2020 POR CRISIS CONVULSIVAS NO CORROBORADAS + RECAMBIO DE VÁLVULA DE DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL  EL 18 DE DICIEMBRE DEL 2020.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

• 2014 COLOCACIÓN DE VÁLVULA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL, DICIEMBRE

• DICIEMBRE 2020 RECAMBIO DE VÁLVULA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULOPERITONEAL.

• TRANSFUSIONES NEGADAS, FRACTURAS NEGADAS, ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS NEGADAS.

EXPLORACIÓN FÍSICA                 

• SE PALPAN DOS VÁLVULAS DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL.

• CUELLO CILÍNDRICO SIN MASAS Y SIN  GANGLIOS PALPABLES.  

• TÓRAX, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS.  

• RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUENA FRECUENCIA E INTENSIDAD, SIN FENÓMENOS AGREGADOS.

• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALSIS NORMAL , NO HAY MASAS NI VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA CON MANO CAÍDA, RESTO DE EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES.

VALORACION FISICA INICIAL

• Frecuencia respiratoria: 22

• I.M.C. (Kg / Altura^2): 14.72

• Saturación de oxígeno: 96%

• Frecuencia cardiaca: 55

DX

• ESCOLAR EUTROFICA+ HIDROCEFALIA + ANTECEDENTE DE COLOCACIÓN DE VÁLVULA DE DERIVACIÓN VENTRÍCLO PERITONEAL (18.12.20) + CRISIS CONVULSIVAS+ PROBABLE NEURO INFECCIÓN+ PEDICULOSIS + ENCEFALOMALACIA

Valoración de Virginia Henderson

RESPIRACION:

CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS.  

ALIMENTACION/HIDRATACION:

BUENA TOLERANCIA A DIETAS ORALES, BUENA HIDRATACION.

ELIMINACION:

DURANTE EL DIA NO SE LES REPORTA DIURESIS A ENFERMERIA, PERO REPORTA ENFERMERIA QUE LA PACIENTE SI ENTRA AL BAÑO CON SU MAMÁ.

• MOVILIZACION: LIBRE , EXTREMIDAD SUPERIOR CON MANO CAIDA, RESTO DE EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES.

• REPOSOS/SUEÑO: SUEÑO FISIOLOGICO DE ACUERDO A EDAD

• VESTIRSE: SIN ALTERACIONES

• TEMPERATURA: AFEBRIL

• HIGIENE/PIEL: BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS

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