Enfermedades glomerulares

ENFERMEDADES GLOMERULARES

Hematuria microscópica asintomática

• Con o sin proteinuria en el intervalo subnefrótico
• Función renal y PA normales.
• Enfermedades: nefropatía por IgA, síndrome de Alport, enfermedad de la membrana basal glomerular delgada.

Síndrome nefrótico

• Proteinuria > 3,5 g/24 h
• Hipoalbuminemia < 3,5 g/dl
• Edema, hiperlipidemia, lipiduria
• Complicaciones: hipogammaglobulinemia, deficiencia de vitamina D, hipotransferrinemia, complicaciones trombóticas (pérdida de proteínas >10g/24 y albúmina < 2 g/dl)
• Tratamiento:

• Edema: diuréticos
• PA: IECA, ARA II
• Limitar consumo de proteínas 0,8 – 1 g/kg/día
• Limitar consumo de sodio a > 4 g/día
• Control de concentraciones de lípidos
• Anticoagulación -> nefropatía membranosa o amiloidosis (causa de síndrome nefrótico)

• Enfermedades: Enfermedad por cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la nefropatía membranosa, la nefropatía asociada al VIH, la amiloidosis y la nefropatía diabética.

Síndrome nefrítico

• Oliguria, edema, HTA, proteinuria < 3,5 g/24 h
• Eritrocitos dismórficos o cilindros de eritrocitos
• Enfermedades: glomerulonefritis relacionada con las infecciones, la nefropatía por IgA y la glomerulopatía por C3.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

• Pérdida de función renal de días a meses
• Sedimento urinario activo
• Oliguria
• Biopsia renal con estudios de inmunofluorescencia
• Creatinina > 3 mg/dl

Glomerulonefritis crónica

• Pérdida lentamente progresiva de la función renal -> meses- años
• Hematuria glomerular persistente
• Proteinuria en rango subnefrótico
• HTA
• Ecografía: riñones pequeños con ecogenicidad aumentada
• Enfermedades: nefropatía por IgA, la glomerulopatía por C3 y el síndrome de Alport.

Enfermedad por cambios mínimos

• Características:

• Niños: síndrome nefrótico de inicio agudo, resultados normales en análisis de orina

• Patogenia: consecuencia de anomalía de linfocitos T -> toxina tóxica para células epiteliales glomerulares
• Causas: AINES, neoplasias hematológicas (linfoma de Hodgking), timoma
• Biopsia:

• Microscopía óptica: no anomalías glomerulares
• Inmunofluorescencia: depósito negativo de inmunoglobulinas y complemento
• Microscopía electrónica: borrado generalizado de los podocitos

• Tratamiento: glucocorticoides

• Niños:

• remisión 4 – 8 semanas
• Si no responden a glucocorticoides -> biopsia

• Jóvenes y adultos:

• Remisión 16 semanas
• Continuar tto 4 – 8 semanas después de remisión

• Tratamiento para minimizar toxicidad de glucocorticoides

• Agentes alquilantes
• Antimetabolitos
• Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrólimus)
• Rituximab

Glomerulonefritis focal y segmentaria

• Lesión y pérdida de los podocitos -> cicatrización glomerular
• Manifestaciones:

• Síndrome nefrótico (15% niños; 25% adultos)
• HTA
• Hematuria microscópica
• Deterioro de función renal

• Patogenia:

• GM primaria o idiopática:

• factor de permeabilidad circulante
• > concentración del receptor soluble para el activador de plasminógeno tipo urocinasa (suPAR)

• GM secundaria:

• mutaciones en genes de podocitos
• infección por VIH, CMV
• fármacos (heroína, IFN, inhibidores calcineurina)
• anemia falciforme
• reflujo vesicoureteral
• obesidad
• agenesia renal unilateral
• riñones remanentes
• envejecimiento

• Hallazgos

• Microscopía electrónica: borrado de pedicelos
• Microscopía óptica: variantes

• Tratamiento:

• GM primaria:

• glucocorticoides > 4 meses dosis altas -> prednisona 1 mg/kg/día
• si no hay reducción de > 30% de proteinuria después de 2-3 meses de prednisona 1 mg/kg/día (max. 80 mg/día) -> reducir y suspender tto
• Recaída: uso de agentes citotóxicos solos o combinados con glucocorticoides, inhibidores de calcineurina y rituximab
• Ptes con efectos secundarios limitantes o contraindicaciones para glucocorticoides (obesidad) -> inhibidor de calcineurina

• GM secundaria: tratar la causa
• IECA o ARA II solos o combinados para reducir la proteinuria y prolongar supervivencia renal

Nefropatía membranosa

• 4ta y 5ta década de vida
• Proporción H – M 2:1
• Manifestaciones:

• Síndrome nefrótico
• Función renal normal
• Hematuria microscópica (1/3)

• Patogenia:

• Autoanticuerpos contra receptor para fosfolipasa A2 (PLA2R) y receptor de trombospondina 7ª
• Primaria: antígenos:

•  proteína similar al factor de crecimiento epidérmico neural 1 (NELL-1)
• semaforina 3B (Sema3B)
• protocadherina 7 (PCDH7)

• Secundaria:

• enfermedades autoinmunitarias: LES, tiroiditis autoinmune
• infecciones: VHB, VHC
• fármacos: penicilina, AINES
• tumores malignos: cáncer de colon, mama, pulmón
• acumulación exostosina 1 y 2 en membrana basal glomerular

• Hallazgos:

• Microscopía óptica: paredes de capilares engrosadas, proyecciones subepiteliales (espículas) a lo largo de las paredes
• Inmunofluorescencia: depósito granular acentuado de IgG y C3 a lo largo de las paredes capilares
• Microscopía electrónica: depósitos subepiteliales

• Tratamiento:

• Tto inicial:

• bloqueo de los receptores para angiotensina II
• dieta baja en sal (<4 g/día)
• dieta baja en proteínas (< 0,8 -1 g/kg/día)
• control de lípidos

• Tratamiento temprano a pacientes con síndrome nefrótico grave (proteinuria >10 g/ 24 h) y concentración elevada y creciente de anticuerpos anti PLA2R
• Tratamiento conservador en ptes asintomáticos (proteinura < 4 g/24 h y niveles decrecientes de los anticuerpos
• Rituzimab

Glomerulonefritis relacionada con infecciones

• GNPE aparece 1 – 4 semanas después de una faringitis o infección cutánea por estreptococos B-hemolíticos del grupo A
• Niños, ancianos, inmunodeprimidos
• Manifestaciones:

• Síndrome nefrítico
• Hematuria microscópica
• Proteinuria
• HTA
• Disfunción renal
• Hipocomplentemia (< C3); C4 normal o ligeramente disminuida

• En GNPE -> cultivos negativos; anticuerpos contra estreptolisina O, estreptocinasa, hialuronidasa y desoxirribonucleasa elevados (infección reciente)
• Hallazgos: biopsia

• Microscopía óptica: hipercelularidad glomerular difusa e infiltración de leucocitos PMN, monocitos o macrófagos
• Inmunofluorescencia: depósito granular de IgG, C3; IgM
• Microscopía electrónica: depósitos subepiteliales en forma de cúpula a lo largo de la membrana basal glomerular

• Tratamiento:

• De apoyo:

• Minimizar sobrecarga de líquidos
• Control de PA
• Erradicar infección en curso

• Recuperación de la función renal 1 – 2 semanas
• Hematuria microscópica persistente, proteinuria, HTA, disfunción renal -> GNPE atípica, persistente o resolutiva

Nefropatía por IgA

• Manifestaciones:

• Hematuria macroscópica que acompaña IVRS
• Hematuria asintomática con o sin proteinuria

• Patogenia:

• Moléculas IgA1 deficientes en galactosa -> formación de autoanticuerpos anti-GD-IgA1 -> depósito de inmunocomplejos IgG o IgA anti-GD-IgA1 en el mesangio -> activación de cascadas de complemento y citocinas
• Causas secundarias:

• enfermedad hepática crónica
• enfermedad celíaca
• dermatitis herpetiforme
• espondilitis anquilosante

• Proteinuria < 500 mg / 24 h y conservación de función renal
• Progresión a ERT 40% ptes
• Factores predictivos de progresión:

• Proteinuria > 1g/24 h
• HTA
• Semilunas en biopsia renal
• Deterioro de función renal en el momento del diagnóstico

• Nefropatía por IgA reaparece después de trasplante de riñón
• Tratamiento:

• Bloqueo del sistema de angiotensina II y dosis altas de glucocorticoides
• Función renal normal: tto de apoyo
• Proteinuria > 1g/24 h o insuficiencia renal progresiva -> tto con altas dosis de glucocorticoides con o sin medicamentos citotóxicos

• Púrpura de Henoch-Schönlein -> forma sistémica

Nefritis lúpica

• Manifestaciones:

• Proteinuria en intervalo nefrótico
• Disminución de la función renal

• Indicación de biopsia:

• Proteinuria
• Sedimento urinario activo

• Hallazgos:

• Inmunofluorescencia: depósito glomerular de IgG, IgM, IgA, C1q, C3
• Microscopía electrónica: inclusiones tubulorreticulares dentro de células endoteliales glomerulares y vasculares; subestructuras “huellas dactilares”

• Clasificación:

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