Historia clínica fisioterapéutica

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HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

I.        DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………..EDAD:…………………SEXO:…………

DIRECCIÓN:…………………………………………………………………………………………….ESTADO CIVIL:…….…………………….

TELÉFONO:…………………………………………OCUPACIÓN:……………………………..FECHA:……....…/…………/……………...

II.        DIAGNOSTICO MÉDICO:………………………………………………………………………………………………..

1. FACTORES OCUPACIONALES:

OCUPACIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

TIPO DE TRABAJO:

Alto Riesgo (        )        Sedestación Prolongada (        )        Sin Características (        ) HABITOS-OTRAS ACTIVIDADES:……………………………………………………………………………………………………….

1. HALLAZGOS SUBJETIVOS:

TRAUMATISMO        (        )        SOBRE USO        (        )

MOVIMIENTOS REPETIDOS        (        )        OTROS:…………………………………………….

POSTURAS MANTENIDAS        (        )

1. DOLOR:

LOCALIZACIÓN[pic 2]

[pic 3]

Aparición:

………………………………………………………………………………… Localización:

………………………………………………………………………………… Intensidad:

………………………………………………………………………………… Características:

………………………………………………………………………………….

Concomitancia:

………………………………………………………………………………… Irradiación:

…………………………………………………………………………………

Atenuación:

…………………………………………………………………………………

Presente a la        :        Palpación ( )        Movilización ( )                Referido ( )        Especificar ( ) Durante        :        Reposó        ( )        Actividad        ( )        Después De Actividad ( )

1. RESULTADOS CLÍNICOS:

1. TRATAMIENTOS ANTERIORES: TIPO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………… ELEMENTOS DE OSTEOSÍNTESIS:

TORNILLO (        )        PLACA (        )        FIJADOR EXTERNO (        )        OTROS:…………………

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

...