Informe de evaluación de la salud de un paciente masculino

Identificación personal 

Paciente masculino de 15 años de edad proveniente de su institución educativa, Conalep cuenta con escolaridad en preparatoria, sin diagnóstico de enfermedad actual

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

El paciente cuenta con antecedentes diabéticos e hipertensivos por parte de su abuela materna se administra insulina para controlar la enfermedad

Antecedentes patológicos y no patológicos

El paciente cuenta con antecedentes patológicos en varicela con tratamiento de 1 mes para su recuperación y traumáticos, así como no patológicos en convivencia con animales (perros y gatos)

Dominio 1 Promoción de la salud 

• Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud 

El paciente describe su salud como buena por la actividad física que realiza, comenta que su medre no vive y su causa de muerte fue por infección controlada, su padre vive y no padece de alguna enfermedad, conoce ciertas actividades para mantener su salud en buen estado como, no cuenta con padecimientos de salud, hábitos higiénicos buenos como baño diario también cuenta con inmunizaciones vive en casa propia en zona urbana construida con material, sabe realizarse el auto examen de testículos.

Lee las etiquetas de caducidad de los alimentos, tiene las necesidades básicas como higiene, agua, alimentos y basura, medidas de seguridad contra robo y accidentes cuenta con IMSS, recomendaciones de salud como ejercicio las realiza con regularidad.

Dominio 2 Nutrición 

• Clase: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación  

El paciente refiere tener hábitos alimenticios saludables su tipo de dieta entera apetito normal gusto normal no presenta dificultad para masticar deglutir o alimentarse solo ingiere no ingiere suplementos alimenticios come de 1 a 3 veces fuera de casa por falta de tiempo, menciona las raciones que consume a diario en una escala de 1 a 7 en la que 1 es la más frecuente y 10 la menos frecuente

(1) leche dos cereales (3) carnes blancas (4) frutas (5) huevos (6) pan (7) verduras, su alimentación es vía oral, no cuenta con instrucciones dietéticas especiales, Su estado dental es completo dentadura completa encías color rosado lengua color rosado, labios hidratados, piel hidratada, no cuenta con reflujo gástrico tampoco problemas cutáneos, su número de alimentos al día es de 4 a 5 Su primer alimento es a las 10:20 AM

Dominio 3     Eliminación 

• Sistema Urinario 

Características de la orina color amarillo sin olor cantidad aproximadamente de 500 ml en 24 horas su eliminación urinaria es de cuatro veces al día no necesita ayuda para orinar

• Clase 2.   Sistema gastro intestinal 

La característica de sus evacuaciones Sin olor color café consistencia sólida, hábitos de eliminación intestinal en 24 horas son de una vez presenta Flatulencias y dolor al evacuar.

• Clase 3.   Sistema tegumentario 

Su temperatura es de 36 cuenta con su adoración su piel se encuentra caliente flexible y color rosado su olor es normal y no cuenta con cicatrices estado del pelo seco coma Uñas lisas, cuello sin manchas, abdomen duro

• Clase 4.   Sistema pulmonar  

 .

El paciente cuenta con respiración normal.

Dominio 4.   Actividad y reposo 

• Clase 1   Reposo y sueno  

El paciente duerme 5 horas y el tiempo que tarda en conciliar el sueño es de 15 minutos el paciente se encuentra consciente al despertar presenta bostezos.

• Clase 2.   Actividad / ejercicio 

Sus hábitos de actividad y ejercicio son fútbol y realizar ejercicios que realiza es ir a un gimnasio actividades recreativas la creación de manualidades actividades que realiza para su autocuidado menciona hacer ejercicio presenta reflejos si, cuales chasquido de dedos.

• Clase 3.   Equilibrio de la energía  

El paciente no presenta Arritmias cianosis fatiga o espasmos

• Clase 4.  Respuestas cardio vasculares  

Dominio 5.   Percepción / cognición 

• Clase 1.  Atención 

El paciente no presenta falta de estímulos tampoco alteración de las capacidades perceptuales

Clase 2. Orientación

El paciente se encuentra consciente y presenta falta orientación respecto a el espacio en el que se encuentra presenta desorientación en ambientes desconocidos.

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