PAE- Proceso de atención de enfermeria
Jenny JazmínEnsayo26 de Abril de 2023
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA:
Enfermería en salud del adulto I
DOCENTES:
Esp. Angelita Rojas Gamboa
Mg. Yolanda Rodríguez Barreto
Dra. Isabel Morgan Zavaleta
Mg. Rocío Mejía Alva
Esp. Anita Ordóñez Flórez
ESTUDIANTES:
Paiva Campos Jenny Jazmín- 0202121033
Ponte Dulce Judith Graciela- 02021210
CICLO:
IV
N.V.O. Chimbote, 02 de enero del 2023
SITUACIÓN SIMULADA 09:
El Sr. M.P.T de 45 años de edad, empleado del Consejo Distrital de XYZ, se encuentra hospitalizado con el Diagnóstico médico de H.D.A (Hemorragia Digestiva Alta) y tiene como antecedente tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios por un cuadro de artrosis de rodillas. Presenta melena de 300 cc en dos oportunidades cuando se encontraba en el servicio higiénico, asociándose hematemesis, desvanecimiento, piel pálida y fría.
Tiene indicado: NPO, hidratación parenteral con Cloruro de Sodio al 9%o x 1 litro a 40 gotas por minuto, Pantoprazol x 40 mg. 01 frasco EV. STAT, Pantoprazol x 40 mg + Cloruro de sodio al 9%o 100 cc
- VALORACIÓN
- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: M. P. T.
Edad: 45 años
Sexo: Masculino
Dx’. médico actual: Hemorragia Digestiva Alta
- INDICACIONES:
NPO
Hidratación parenteral con Cloruro de Sodio al 9%o x 1 litro a 40 gotas por minuto. Pantoprazol x 40 mg. 01 frasco EV. STAT. Pantoprazol x 40 mg + Cloruro de sodio al 9%o 100 cc
- DATOS RELEVANTES:
Datos Subjetivos | Datos Objetivos |
Dominio 11 Seguridad/protección Clase 1: Infección Aumento en el riesgo de sufrir una infección como consecuencia del sangradO Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento Sensación o sentimiento negativo como consecuencia de la propia patología Dominio 4 Actividad/reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Bajada de la tensión arterial de modo brusco y sangrado Los tejidos no reciben suficiente sangre ni oxígeno, desvanecimiento, piel pálida y fría. | Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Piel pálida, fría, hematemesis y desvanecimiento. Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física Paciente melena de 300 cc en dos oportunidades y hematemesis. Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física Melena de 300 cc y posible úlcera péptica. |
- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Datos relevantes | Confrontación con la literatura | Diagnóstico de enfermería |
Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Piel pálida, fría, hematemesis y desvanecimiento. | Según NANDA (2021) señala que, el riesgo de déficit de volumen de líquidos es la posibilidad de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular. | (00028)Riesgo de volumen de líquido deficiente r/c proceso patológico. |
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física Melena y posible úlcera péptica. | Alteración de la epidermis, la dermis o ambas. o Invasión de las estructuras corporales. o Destrucción de las capas de la piel (dermis). o Alteración de la superficie de la piel (epidermis). | (00047)Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c melena y posible úlcera péptica. |
Dominio 11 Seguridad/protección Clase 1: Infección Aumento en el riesgo de sufrir una infección como consecuencia del sangrado | El Riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos. (NANDA, 2022) | (00004) Riesgo de infección r/c sangrado (hemorragia) |
Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento Sensación o sentimiento negativo como consecuencia de la propia patología | La ansiedad es el estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza, existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. (nanda, 2022) | (00146)Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud e/p angustia y temor. |
Dominio 4 Actividad/reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Bajada de la tensión arterial de modo brusco y sangrado | La Perfusión tisular inefectiva es el estado en que un individuo presenta una reducción de la concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar. (NANDA, 2022) | (00024)Perfusión tisular gastrointestinal inefectiva r/c hipovolemia e/p presión arterial baja, piel palida y fria |
Dominio 4 Actividad/reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Los tejidos no reciben suficiente sangre ni oxígeno, desvanecimiento, piel pálida y fría. | Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida. (nanda, 2022) | (00205) Riesgo de shock hipovolémico r/c sangrado |
- PLANEAMIENTO
Diagnósticos de enfermería | NOC | NIC | Confrontación de la literatura | Evaluación NOC |
(00028) Riesgo de volumen de líquido deficiente r/c proceso patológico. | 0602 - Hidratación | 4130 - Monitorización de líquidos:
| Según NANDA (2021) señala que, el riesgo de déficit de volumen de líquidos es la posibilidad de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular. | Paciente con volumen de líquidos óptimo durante su estancia hospitalaria. |
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c melena y úlcera péptica. | 001101 - Integridad tisular: piel y mucosasO. General: Paciente evita deterioro de la integridad cutanea en la zona anal debido a melenas abundantes. O. Específico: Mantener integridad tisular. Brindar confort y comodidad. | Evitar lesiones en el ano.
| Según NANDA (2021) señala que es la alteración de la epidermis, la dermis o ambas. | Paciente evita deterioro de la integridad cutánea durante su estancia hospitalaria. |
(00004) Riesgo de infección r/c sangrado (hemorragia) | Control del riesgo (1902) Objetivo general: El paciente no presentará riesgo de infección gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización Objetivo específico: El paciente disminuirá el sangrado gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización | Protección contra las infecciones (6550) 1. Realizar cuidados del catéter venoso para evitar la aparición de flebitis. 2. Mantener la cama y la habitación limpias. 3. Limitar el número de visitas permitidas con el fin de reducir la exposición del paciente. 4. Ofrecer una ingesta nutricional adecuada para la mejoría del paciente. 5. Valorar por turno la aparición de signos o síntomas de infección tanto a nivel localizado como sistémico. 6. Realizar analíticas sanguíneas que permitan valorar la presencia de infección. 7. Favorecer el descanso del paciente. 8. Valorar el grado de vulnerabilidad que tiene el paciente a sufrir una infección. 9. Favorecer la ingesta de líquidos. 10. Asear la piel del paciente con un jabón antibacteriano. | El Riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos. (NANDA, 2022) | El paciente se encuentra libre de sufrir infecciones gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización |
(00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud e/p angustia y temor. | Control de ansiedad (1402) Objetivo general: El paciente descartará sus sentimientos negativos hacia su estado de salud gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización Objetivo específico: El paciente no sentirá angustia y temor gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización | Disminución de la ansiedad (5820) 1. Valorar el patrón de ciclo sueño/vigilia del paciente. 2. Crear una relación de confianza basada en la escucha activa del paciente. 3. Mostrar interés por las preocupaciones y situaciones personales del paciente. 4. Animar al paciente a que manifieste sus sentimientos y miedos. 5. Valorar el lenguaje no verbal del paciente en busca de información vital. 6. Valorar el nivel de comprensión del paciente en relación a su patología. 7. Escuchar activamente y con interés al paciente. 8. Facilitar la información que el paciente requiera conocer. | La ansiedad es el estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza, existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. (nanda, 2022) | El paciente se encuentra tranquilo y sin ansiedad gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización |
(00024) Perfusión tisular gastrointestinal inefectiva r/c hipovolemia e/p presión arterial baja, piel palida y fria | Perfusión tisular: órganos abdominales (0404) Objetivo general: El paciente mantendrá su volumen sanguíneo en niveles normales gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización Objetivo específico: El paciente mantendrá su presión arterial en niveles normales y recuperará su aspecto habitual gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización | Manejo de la hipovolemia (4180) 1. Realizar una valoración inicial rápida. 2. Nivel de conciencia 3. Lateralizar la cabeza y colocar en posición ligeramente incorporada (semi-Fowler) si es posible al paciente 4. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea 5. Monitorizar los signos vitales 6. Valorar el volumen de las pérdidas 7. Realizar el aseo del paciente 8. Acomodar al paciente y cubrirlo con mantas hasta recuperar la temperatura corporal | La Perfusión tisular inefectiva es el estado en que un individuo presenta una reducción de la concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar. (NANDA, 2022) | El paciente tiene una perfusión tisular efectiva gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización |
(00205) Riesgo de shock hipovolémico r/c sangrado | [0413] Severidad de la pérdida de sangre Objetivo general: El paciente disminuirá el riesgo de shock gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización Objetivo específico: El paciente disminuirá el sangrado gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización | 4220 Disminución de la hemorragia digestiva 1. Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de la situación 2. Mantener la vía aérea permeable 3. Monitorizar signos vitales 4. Vigilar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas 5. Administrar líquidos 6. Registrar el color, cantidad y características de las heces y vómitos 7. Hemograma completo y estudios de coagulación iones 8. Colocación de una sonda nasogástrica para poder observar la evolución de la hemorragia y realizar lavados gástricos si fuera necesario. 9.Colocaremos una sonda vesical permanente para control de posible shock | Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida. (nanda, 2022) | El paciente mantiene su volumen sanguíneo normal sin riesgo de shock gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización
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