HISTORIA Clínica PSICOLÓGICA (área clínica)
Enviado por EYLEEN12345 • 28 de Octubre de 2022 • Resúmenes • 1.025 Palabras (5 Páginas) • 50 Visitas
HISTORIA Clínica PSICOLÓGICA (área clínica)
HISTORIA No. ________ DATOS PERSONALES
NOMBRES ____________________________ APELLIDOS ____________________________
EDAD: AÑOS _____ MESES _____ DÍAS ______
GENERO: F M FECHA DE NACIMIENTO: DÍA _____ MES ______ AÑO _______[pic 1][pic 2]
LUGAR DE NACIMIENTO _______________________ Documento de Identidad: __________________
ESCOLARIDAD _____________________ OCUPACIÓN ________________________
INSTITUCION O PERSONA RESPONSABLE ______________________________
DIRECCIÓN _____________________ TELEFONO ______________________
ESTADO CIVIL _____________________ RELIGIÓN ______________________
FECHA DE INGRESO _______________ FECHA DE SALIDA ___________________
TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL _____________________________
MOTIVO DE CONSULTA “M C”
SIGNOS Y SÍNTOMAS ACTUALES
OBSERVACIÓN DE ANTECEDENTES
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA PERSONAL
ANTECEDENTES PERSONALES
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
GENOGRAMA | |||||||||||
[pic 3] Hombres | [pic 4] Mujeres | [pic 5]
| [pic 6][pic 7] Porta el Síntoma | [pic 8]
| [pic 9]
| ||||||
[pic 10] | [pic 11][pic 12][pic 13][pic 14] | [pic 15] | [pic 16] | ||||||||
[pic 17][pic 18] | [pic 19][pic 20][pic 21] | ||||||||||
Separación | Separación Legal | Hijos | Hijos Adoptados | Mellizos | Gemelos Idénticos | ||||||
[pic 22]
| [pic 23] Adicción | TIPOS DE RELACION [pic 24][pic 25][pic 26] | |||||||||
Simbiótica | |||||||||||
Cercana | |||||||||||
Distante | |||||||||||
[pic 27] | Conflictiva | ||||||||||
[pic 28] | Cortada | ||||||||||
[pic 29]
NOMBRE | PARENTESCO | EDAD | ESCOLARIDAD | OCUPACIÓN |
DIAGNÓSTICO DE REMISIÓN (PSIQUIÁTRICO O MÉDICO)
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MEDICAMENTOS
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PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PSICOLOGICA (EVALUACIÓN MULTIAXIAL)
EJE I: ___________________________________________________________________________
EJE II: ___________________________________________________________________________
EJE III: __________________________________________________________________________
EJE IV: __________________________________________________________________________
EJE V: __________________________________________________________________________
PRONÓSTICO
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