HISTORIAL CLINICO EJEMPLO
Vanessa OrozcoInforme27 de Julio de 2016
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Ficha de identificación. Expediente no.
Nombre: J.M.G.A. Edad: 71 Sexo: H Estado civil: CASADO.
Fecha de Nacimiento: 8/MAYO/1945 Originario de: MORELIA, MICHOACAN.
Dirección: CALAMAR *130 COL.BALANDRA
Teléfonos: Casa: 12-14-3-73 Trabajo: PENSIONADO Cel. 612- 13- 29- 555.
Ocupación: Escolaridad: UNIVERSIDAD Religión: CATOLICA.
Referido por: Institución: ________________________ persona: _________________________
CUIDADOR O RESPONSABLE LEGAL
Nombre: ______________________________________________________________________
Teléfonos: Casa: _________________ Trabajo: _________________ Cel. __________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos
ENFERMEDAD O TRASTORNO | FECHA INICIO | TX | EVOLUCIÓN |
OPERACIÓN DE OJOS | 1999 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN APENDICE | 1964 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN AMIGDALAS | 1967 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN SEPTOPLASTIA | 1996 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN VESICULAS | 2007 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN HERNIA | 2013 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
Antecedentes personales no patológicos
ASPECTO | CONDUCTA | OBSERVACIONES |
Alimentación | ADECUADA | COME A SUS HORAS |
Aseo | ADECUADA | HIGIENE IMPECABLE |
Vestido | ADECUADA | CUIDADO PERSONAL |
Sueño | ADECUADA | DURME BIEN |
Sexualidad | ACTIVO | |
Estado de Animo | ADECUADA | BUEN MANEJO DE SUS EMOCIONES |
Nivel de estrés | MEDIO | PROBLEMAS FAMILIARES |
Desempeño Familiar | INDEPENDIENTE | PUEDE HACER COSAS SOLO Y SALIR SOLO |
Desempeño Laboral | JUBULADO | |
Desempeño social | VECINOS | CONVIVE SOLAMENTE CON SUS VECINOS Y FAMILIARES |
Nivel de Actividad | ACTIVO | PUEDE IR DE COMPRAS, PAGAR CUENTAS SOLO |
Tiempo Libre | RECREATIVO | CONVIVE CON SU NIETO, DESCANSA |
Antecedentes familiares.
Tipo de Familia 3GENERACIONES | Ciclo vital de la familia PADRES ANCIANOS | Posición dentro de la familia PADRE | Familiares de apoyo HERMANA |
Dinámica familiar
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:
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Familiograma:
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Descripción:
J.m.g.a(retirado militar) esta casado con norma(ama de casa) desde 1947 ellos tienen 4(marco, ana,griselda,beny)el hijo mas pequeño de ellos fallecio a las 2 años(beny). Norma tiene 1 hija(rosa) con otra pareja anterior, al igual que j.m.g.a tiene 1 hija(mayra) que tiene contacto escaso con ella.
- Marco(escolta de seguridad) esta casado desde 2012 con su segunda esposa claudia(ama de casa) , ellos tienen dos hijas paola de 15 y fernanda de 5. Marco esta divorciado desde 1996 de magda tienen 1 hijo(marco jr) 21 años.
- Ana(ama de casa) esta casada con clemente(retirado militar) desde 1991, tienen 3 hijos rubi 23,clemente 17 y mariana 3.
- Griselda(secretaria) esta separada desde 2011 de fernando ellos tienen 1 hijo alexis 4.
* Rosa(ama de casa) esta casada con antonio(piloto) 1998 tienen 3 hijos eduardo 27, juan 23, arturo 12.
Padecimiento actual.
Descripción | Fecha inicio | manera | Características |
El paciente refiere tener dolores en las articulaciones de las manos y codo, por lo que ya no puede realizar sus actividades como antes. Comenta que le gusta arreglar carros y ya no puede hacerlo | 25/MAY/16 | Gradual | Variable |
Desencadenante | Coincide con | ocasiona | Pronostico |
Desgaste de sus articulaciones por la edad y jugar con raqueta, cargar a su nieto. | Desmotivacion para seguir sus actividades, necesita un poco de ayuda para cargar cosas. | Los dolores comenzaron hace 5 años con dolor leve, fue aumentando el dolor hasta utilizar muñequera para disminuir la molestia |
Motivo de consulta.
FECHA | ACUDE | DESCRIPCIÓN |
25/may/16 | voluntaria | “Contarte de mis problemas” |
19/jun/16 | forzado | “Ver como estoy” |
Examen mental.
Area | Método de valoración | Resultado |
Aspecto: | BUENO | Fisicamente se encuentra en buen estado. |
Disposición: | BUENO | Contesta rapidamente con un buen tono de voz participativa. |
Saludo | CORDIAL | Es respetuoso al saludar |
Contacto visual: | INADECUADO | Cuando contesta mira fijamente y despues aparta la mirada al pensar. |
Estilo de vestimenta: | ADECUADO | Es formal para elegir su ropa. |
Accesorios: | ADECUADO | Usa los accesorios adecuados sin ser exagerado. |
Facies: | INEXPRESVO | Es serio al contestar ya que pone atencion. |
Lenguaje: | CONGRUENCIA | Tiene orden en las palabras |
Conducta motora: | NORMAL | - |
Marcha y Equilibrio | BUENA | Se mantiene sentado correctamente y equilibrado- |
Orientación T/E | BUENA | Recuerda las fechas de sus operaciones en el hospital. |
Sensopercepción | buena | Puede manejar y saber las calles de la ciudad, aunque ya no maneja en carretera por su vista de noche. |
Funciones mentales sup. | CONCENTRACION | Mantiene fija la mirada y pone atencion a lo que le dicen. |
Atención y Concentración | BUENA | Siempre atento. |
Neuropsicológico | ||
Personalidad | ||
Proyectivos | ||
Pares craneales | ||
Oros: |
Diagnóstico Multiaxial
EJE I
Z03.2 (V71.09)
Trastornos mentales y del comportamiento DSM IV
EJE II
Z03.2 (V71.09)
Trastornos de personalidad, mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad
EJE III
Enfermedades del ojo (H00)
enfermedades del oido (H60)
Enfermedades del sistema musculo esqueletico (M00)
Enfermedades médicas relacionadas
EJE IV
Problemas familiares.
Problemas psicosociales y ambientales
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