Anamnesis Y Examen Mental

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL PERÚ

FACULTAD DE HUMANIDADES

CARRERA DE PSICOLOGÍA

 Trabajo que como parte del curso de Psicopatología presenta los alumnos:

Entrevista a una persona mayor:

CASTILLO SILVA, Yamil Letelier

Código: 1626126

URRUTIA BUSTAMANTE, Katherine Elizabeth

Código:

Chiclayo, 25 de Mayo de 2017

HISTORIA CLÍNICA (Anamnesis)

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: J.C.F

               Fecha de nacimiento:   19/04/1951                                  

Edad: 66 años

Sexo:    Femenino                                                                

Estado Civil:                                

    Nivel de instrucción:  Ningún grado de instrucción.                                

    Ocupación: Obrera en chacra (agricultura)

Lugar de Origen:   San Martin Escobedo.                  

Domicilio:  La garita Pimentel km5

Religión: católica                                    

Grupo sanguíneo: O+

Fecha de evaluación:  17/05/17

Familiar responsable: T.P.C                      

Parentesco: Hija

Evaluador: Katherine Urrutia Bustamante.

                      Yamil Letelier Castillo Silva

Interrogatorio: (directo)

        Lateralidad: Derecha

1. MOTIVO DE CONSULTA

Prácticas para el curso de psicopatología en la Universidad Tecnológica del Perú.

1. ENFERMEDAD ACTUAL

         La evaluada refirió que durante estos últimos 6 meses está presentando intensos dolores de cabeza que le han impedido realizar sus actividades cotidianas. La señora señala, que los dolores que presentan son producto de una brujería en venganza hacia ella por partes sus primos. Además, menciona que hasta el día de hoy recurre a los curanderos para sanar su malestar a pesar de que sus hijos le han aconsejado que visite a un médico especializado. Sin embargo, ella menciona que los especialistas no la pueden sanar y gracias chamanes ha presentado una cierta mejoría.  

1. REPERCUSIONES

Enfatizar en el estudio de las consecuencias generadas y su influencia sobre la sintomatología en relación a áreas conyugal, familiar, social, económica y cultural.

1. ANTECEDENTES

1. Antecedentes Heredo-Familiares

La evaluada es natural de San Miguel Escobedo. Ella menciona que su madre murió en proceso de parto y que su padre nunca lo conoció. Por ello, quedo a cargo de su tía materna, quien en ese entonces era ama de casa. La señora J.C. comenta que su tía era una persona muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho a pesar de no haberle permitido culminar sus estudios básicos debido a la influencia ejercida por los hijos de ella.

La entrevistada manifiesta, tener 4 hermanos. El primero es Juan que tiene 88 años de edad. Él es el mayor de 5 hermanos. Actualmente, vive en la Virgen (Olmos), es viudo y tiene 4 hijas y un hijo varón. Trabajaba en el correo, pero ahora ya está jubilado. El segundo, es Virgilio que murió a los 50  años, de una enfermedad no diagnosticada. El tercero es Gabriel de 75 años, quien vive en San Martin Escobar, tiene dos hijos varones, es viudo y trabaja en agricultura. Finalmente, está la señora Teodora de 70 años, quien es la penúltima de los tres hermanos. Ella está residiendo en Huánuco con su esposo con quien tuvo cuatro hijas de las cuales una está muerta.

La paciente menciona que siempre ha vivido con su tía hasta que cumplió los 17 años, edad en que se comprometió. Ha sido criada con mucho amor y con normas rectas por parte de ella, a las cuales siempre obedecía. Además, contaba que siempre recibió un gran cariño por la profesora del pueblo, a pesar, de no haber estudiado ningún grado; incluso fue ella la que le dio su primera y única muñeca que logro tener. Sin embargo, menciona que su niñez a lado de sus primos no fue muy agradable, ya que sufrió violencia psicológica por parte de ellos.

1. Antecedentes personales no patológicos

• Hábitos higiénicos y alimenticios

Se observa que la evaluada vive en un ambiente poco higiénico, ya que al vivir en una casa de carrizo los servicios de agua son limitadas. En cambio, en sus hábitos alimenticios son sanos por el consumo rico en vegetales y frutos producto de cultiva por ella misma de su granja.

• Adicciones o consumo de sustancias psicoactivas

La entrevistada no menciona ningún consumo de sustancias, en cual fue corroborada por su informante.  

1. Antecedentes personales patológicos

La evaluada J.C.F menciona que no ha padecido enfermedad crónica, solo enfatiza su dolor de cabeza que se produjo hace 6 meses, donde ella menciona que es producto a carga de leña que hacía durante su trabajo.

Se pone especial atención a etapas evolutivas como:

• Desarrollo temprano

• Embarazo

Fue el último embarazo, el cual no fue planificado que duro 9 meses, no recibió control médico durante todo el trascurso del embarazo, no presento ningún síntoma como vómitos, sueño irregular o antojos. Sin embargo, su estado emocional fue inestable a raíz de la ausencia del padre.

• Parto 

El nacimiento se produjo a los 9 meses de gestación, no presento complicaciones naturales, lo que fue insuficiente fue la atención, ya que al no contar con un profesional de salud se realizó un proceso de parto ambulatorio mortal, ya que cometió una negligencia al matar a la madre de la evaluada al utilizar remedios desconocidos.

• Desarrollo psicomotriz

Se reconocen las etapas que ha tenido el paciente en esta parte, de manera que se pueda establecer la normalidad o no del desarrollo de esta área.

• Conducta durante la primera infancia

La evaluada hace mención de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.

• Etapa escolar

La entrevistada J.C.F menciona que tuvo estudio escolar. Por lo tanto, el nivel de aprendizaje solo es medible en su desempeño laboral como campesina, ya que resalta que el único contacto que tuvo con otras personas fueron los hijos de su tía que la trataban mal, producto quizás de la atención de su tía hacia ella.

• Adolescencia (actitud durante su desarrollo, consumo de drogas, experiencias críticas)

La evaluada revela que nunca consumió drogas y la experiencia que tuvo siempre era trabajar prematuramente por lo que nunca protesto, ya que su única alternativa de sobrevivir era producto de su labor en el campo y siempre estaba a la orden de su tía su apoderada.

• Vida sexual

La evaluada manifiesta haber menstruado por primera vez a la edad de 13 años. Menciona que no conocía acerca del tema porque su tía nunca le comento, ya que era el único familiar que tenía, debido a que era huérfana de padre y madre. Asimismo, manifiesta que le produjo un gran miedo asociado a una sirviente que encontró en el campo que pensó que la sangre fue producto por la mordedura del reptil.

Por último, alude que ha tenido 1 enamorado y con el mismo convivio hasta el día de hoy.

• Actividades laborales

La evaluada menciona que   trabajaba desde muy pequeña en el campo, primero como apoyo doméstico y después al ir creciendo a labor de la agricultura.

• Antecedentes ginecobstétricos (en caso de ser mujer, menarca, ritmo, información recibida, tensión premenstrual, inicio de la vida sexual activa, lista cronológica de embarazos, partos, cesáreas, abortos. Actitud hacia los hijos y hacia futuros nacimientos, fecha de última regla, menopausia).

1. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Se indica cuánto de mejoría o estancamiento presenta el paciente en los tratamientos anteriores o en el presente.

1. EVOLUCIÓN MÉDICA

Se necesita el informe del médico tratante de alguna enfermedad que presente, sea este médico general o especialista que esté relacionado con el caso (psiquiatra, neurólogo, pediatra, oftalmólogo, etc.).

1. INFORME DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA

• Motricidad gruesa
• Motricidad fina
• Cognición
• Social
• Lenguaje
• Autoayuda

1. INFORME DE TERAPIA OCUPACIONAL

En el caso que esté designado como inicio y proceso del tratamiento. Se recepciona el informe que el área de terapia ocupacional entregue al servicio.

1. TERAPIA DE LENGUAJE

Evaluación Prelingüística:

• Respiración
• Tipo
• Soplo
• Deglución

Órganos Fonoarticulatorios:

• Mejillas
• Nariz
• Maxilar inferior
• Labios

Funcionalidad:

• Protrusión
• Retracción
• Movimiento Lateral
• Lengua

1. INFORME FINAL DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA

Se recepciona nuevamente el informe final después del seguimiento que se ha realizado al paciente en esta área.

EXAMEN MENTAL

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:                                J.C.F

Fecha de nacimiento:        19/04/1951                        

Edad:                                       66 años.

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