ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS

I. Datos de filiación:

Nombre: M.Y.P.CH.D Edad: 20 años

Fecha de nacimiento: 06/03/91

Lugar de nacimiento: Chiclayo Grado de instrucción: Secundaria

Estado civil: Soltera Religión: Católico

Padres: Separados

Vive con: Madre

Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz ´B´ Cruz de la esperanza.

Fecha de entrevista: 26/10/2011

Entrevistador: Santamaría Albujar, Estefany

II. Observaciones generales

2.1. Observación física

M.CH.D de 20 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella presenta manchas blancas, a excepción del rostro. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en él se pueden notar algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.

2.2. Observaciones de conducta

Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable y alegre reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.

2.3 Observación del ambiente

Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación.

III. Motivo de consulta

Practicas para el curso de Psicología de la Salud

IV. Problema actual

La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de edad. Manifiesta que en aquellos años, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas en algunas partes de su cuerpo pero éstas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias. A raíz de ello, sentía mucha vergüenza y trataba de cubrírselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fácil. Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvalía, y que en algunas situaciones sus vecinos y compañeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la tenía su padre porque siempre discutía y agredía a su madre física y psicológicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista para saber cual era la causa de las manchas, razón por la cual perdió un año de educación primaria, durante las sesiones adquirió información respecto a su enfermedad y que una de las causas era el estrés. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre no inicio ningún tratamiento y que su madre recurría a remedios caseros para ayudarla pero éstos no eran eficaces. También refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin embargo, aún mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara, aunque con menos sufrimiento. Además, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se enamorara de ella por su enfermedad.

V. Historia familiar

La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 años de edad, es taxista, lo considera una persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relación entre ambos no es buena pues no tiene mucho

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