Estudio de caso Nº 2 (Anamnesis y Examen Mental)

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

Tema            :  Estudio de caso Nº 2 (Anamnesis y Examen Mental)

Docente       : Pérez Bringas Alexander Alonso

Alumnas      : Marrufo Delgado Susan Araceli

                       Gomez Roman Mary Erlith

Ciclo             : V

NUEVA CAJAMARCA - 2020

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN        

Nombre                        : CH.J. D                                  

Edad                        : 76 años

Fecha de nacimiento        :  22/02/1944                             

Lugar de nacimiento        : Granada - Chachapoyas                        

Grado de instrucción   : Ninguno

Estado civil                : Casada                              

Religión                        : adventista

Domicilio                           : Jr. Alfonso Ugarte

N° de hermanos        :  7 Hermanos

Lugar entre hermanos :  7/7

Padres                        : Fallecidos

Vive con                        : Su esposo

Lugar de residencia        : Yorongos-Rioja-San Martin

Fecha de entrevista        : 05/07/2020

Evaluadora                : Marrufo Delgado Susan Araceli

                                      Gomez Roman Mary Erlith

1. MOTIVO DE CONSULTA

Las hijas de la paciente refieren “Con el pasar del tiempo mi mamá se ha vuelto dependiente de nosotros, aún más en la parte emocional, en ocasiones se comporta como una niña berrinchuda,  añadiéndole a esto que sufre problemas de visión y auditivos, tampoco recuerda cómo fue su vida a excepto de algunos episodios, solo atina a quejarse todo el tiempo por algunos dolores que dice tener (punzadas en el corazón y dolor fuertes en la espalda),  padece la enfermedad de gastritis desde ya hace bastante tiempo, a su edad se le dificulta caminar y hasta llega al punto de no reconocer a sus familiares”

1. OBSERVACIONES GENERALES       

3.1. OBSERVACIÓN FÍSICA

La evaluada con una edad cronológica de 76 años, es de tez blanca, contextura delgada y estatura media, el poco cabello que le queda es lacio y de color blanco, llevaba puesto una vestimenta no acorde a la estación, ya que era una tarde soleada y ella vestía una camisa manga corta, encima su chompa de hilo, un pantalón de lana y encima una falda grande ambos de color negro y no llevaba consigo sandalias, también pude observar que no hay limpieza ni aseo personal.

3.2. OBSERVACIONES DE CONDUCTA

Al inicio de la entrevista pude observar que la evaluada miraba a uno y otro lado, como que buscando algo, posteriormente se puso a llorar recordando que sus hijas no venían a visitarla, presentaba fuga de ideas, después de unos minutos logré entablar una conversación con ella, pero se extendía tanto en algunos temas, que sin darse cuenta repentinamente cambiaba de un tema a otro, se le hacía difícil estar calmada solo atinaba a hablar y llorar.

3.3. OBSERVACIÓN DEL AMBIENTE

La entrevista se realizó en su casa, observe que el ambiente donde nos encontrábamos era su sala, algo pequeño, con sillas a su alrededor, un colchón en el piso y un espacio poco iluminado.

1. PROBLEMA ACTUAL

Las hijas refieren que la paciente presenta problemas desde que cumplió 65 años, ya que comenzó a perder una parte de su visión, como también una parte auditiva, comenzaba a olvidarse de ciertas cosas, hasta de su familia, ya no podía atenderse por sí sola (cocinar, aseo personal), comenzaba a presentar dolores fuertes en la espalda y cada vez se le hacía más difícil caminar como normalmente lo hacía, comenzó a apoyarse con un bastón para que de esa manera pueda trasladarse de un lugar a otro,  observaban que cada vez se su comportamiento cambiaba, volviéndose más terca, berrinchuda, mejor dicho a optar el comportamiento de una niña y esta situación está empeorando cada vez más, ya que seguido suele levantarse en la madrugada cuando estaba durmiendo para ir a la casa de su hijo por algunos dolores que dice tener, es cada vez menos la probabilidad de controlarle y hacerle entender que no debe actuar así, ella quiere que sus hijos estén con ella todo el día y que no la dejen sola, pero es imposible porque cada uno tiene su familia y por ende sus responsabilidades en sus hogares.

1. HISTORIA FAMILIAR

La evaluada de 76 años es natural del distrito de Granada-Chachapoyas, su papá fallecieron cuando ella tenía 50 años, la relación que mantenía con él era cordial, aunque solía ser demasiado estricto con ella, su mama murió cuando ella tenía 55 años, su relación que mantenía era amical se llevaban bien, pero en su familia ella no tenía ni voz ni voto, porque simplemente se hacía lo que decía su papá.

La evaluada me comento que tuvo 4 hermanas y 2 hermanos con los cuales mantenía una buena relación, pero que cada uno tuvo su familia y se fueron a diferentes ciudades a vivir, en la actualidad ya todos ellos fallecieron, ella es la única que queda de toda su familia, le consideraban como una persona cariñosa, tranquila y respetuosa, pero ya todo eso cambio, la evaluada actualmente vive con su esposo de 85 años de edad, ya no puede caminar el solo está en su cama, sufre dolores de espalada hoy en día sus hijas se están turnando para que puedan ir a visitarla y al menos hacerles compañía y de esa manera no se sientan solos.

1. HISTORIA PERSONAL

• Prenatal

Sus hijas refieren que su abuela durante los 8 meses de gestación no presento problema alguno, pero al llegar al noveno mes a unas semanas de dar a luz, una tarde su abuela se fue a su huerta a ver a sus animales, cuando de pronto del monte salió un culebra que se fue directamente a su pie y se enredó tan fuerte que pensó que le picaría y así seguía por unos minutos enredada, solo atinaba a gritar que la ayuden y que la maten pero no lo querían hacer ya que si le daban con machete, le hubieran hecho daño también a ella, entonces optaron por golpearlo con palo hasta que después de tanto darle con palo se desenredo dejándole una marca bastante profunda la cual le dejaron pasar, diciendo que solo fue un susto, pero cuando nació su hija, se dieron con la sorpresa que en su piecito tenía una marca bien señalada como si hubiera estado enredado un cinta, conforme pasaban los años se hacía más notable esa marca y así quedo para toda su vida.

• Natal

Tuvo un parto normal, no hubo complicaciones, su hija nació con un peso de aproximadamente 3 kg de peso y todo salió bien.

• Posnatal

La evaluada nació en perfecto estado, no necesito estar en incubadora, su lactancia fue pura succión, estuvo al día con sus vacunas, con su respecto a su desarrollo motor empezó a levantar su cabecita cuando tenía 4 meses y poco a poco logro sentarse a aproximadamente cuando tenía 6 meses, empezó a dar sus primeros pasos cuando tenía 8 meses, no presentando de esa manera ninguna dificultad motora.

• Niñez:

La evaluada durante su niñez, fue una niña feliz a pesar de las circunstancias trataba de siempre mostrar una sonrisa, ser sociable cariñosa y sobre todo protectora con sus hermanitos, les hacía caso a sus padres ya que si sabía que no lo hacía recibía su castigo, trato en lo posible de ser una hija obediente.

• Adolescencia

La evaluada tuvo una adolescencia bonita, era una señorita extrovertida, sociable como todas las chicas de su edad, pero todo eso termino cuando a la edad de 15 años se embarazo y comenzó a tener una gran responsabilidad, tenía que trabajar para que pueda mantener a su hijo, ya que su pareja le había dejado sola, aunque sus padres se molestaran con ella por esa notica, a pesar de eso la apoyaron y le ayudaron a salir adelante con su hijo.

• Adultez

La evaluada a la edad de los 25 se casó y salió de su casa para ir a vivir con su esposo y su hijo de su anterior pareja, todo el tiempo se dedicó a su familia y a la chacra.

1. EDUCACIÓN

La evaluada no tuvo la oportunidad de irse a estudiar, aunque ella si quería y les pedía a sus padres que la manden, pero ellos no querían, decían que el estudio no sirve que las mujeres son para estar en la casa y en la chacra, por lo tanto, es una mujer analfabeta.

1. TRABAJO

El único trabajo que ella recuerda haber tenido es estar desde que tenía uso de razón en la chacra, toda la vida se dedicó a su chacra o mejor dicho sus padres siempre le llevaban a la chacra y se fue acostumbrando a eso.

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