Anamnesis
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HISTORIA CLÍNICA INFANTIL
FECHA ____/_____________________/ 20____/
ALUMNO(A) : ______________________________________________________________________
DOCENTE : _____________________________________________________________________
I. IDENTIFICACIÓN
● NOMBRE : ___________________________________________________
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● EDAD : ___________________________________________________
● SEXO : Femenino Masculino _
● ESTAB. EDUCACIONAL : ___________________________________________________
● CURSO : ___________________________________________________
● PROFESOR(a) JEFE : ___________________________________________________
● TELÉFONO COLEGIO : ___________________________________________________
II. MOTIVO DE ENTREVISTA
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III. ANTECEDENTES GENERALES Comentarios
EMBARAZO
• Dificultad emocional de la madre SI NO _____________________________________
• N° de embarazos _________ _____________________________________
• Pérdida(s) SI NO _____________________________________
• Planificado SI NO _____________________________________
• Deseado SI NO _____________________________________
• Problemas de salud de la madre SI NO _____________________________________
OBSERVACIONES _________________________________________________
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PARTO
• Normal SI NO _____________________________________
• Problemas de recién nacido SI NO _____________________________________
• Problemas emocionales de la madre SI NO _____________________________________
PRIMEROS MESES
• Lactancia SI NO _____________________________________
• Tipo de adaptación FÁCIL _____ LENTA _____ DIFÍCIL _____
• Patrón de apego _________________________________________________
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PRIMEROS AÑOS Comentarios
Antecedentes de alteraciones en:
• Alimentación SI NO _____________________________________
• Sueño SI NO _____________________________________
• Eliminación SI NO _____________________________________
Desarrollo psicomotor:
• Adquisición de marcha SI NO _____________________________________
• Adquisición de lenguaje SI NO _____________________________________
• Desarrollo psicomotor SI NO _____________________________________
• Antecedentes de trastorno de
Conducta en los primeros años
SI NO _____________________________________
• Antecedentes de enfermedades
Importantes
SI NO _____________________________________
• Golpes o caídas SI NO _____________________________________
• Operaciones u hospitalizaciones:
- Por cirugía
SI NO _____________________________________
- Por Enfermedades SI NO _____________________________________
• Convulsiones SI NO _____________________________________
IV. GENOGRAMA
V. ANTECEDENTES FAMILIARES:
6.1 Madre (Nombre, edad, ocupación, relación con el niño, etc.):
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6.2 Padre (Nombre, edad, ocupación, relación con el niño, etc.):
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6.3 Hermanos (Nombres, describirlos de acuerdo a la edad, a la escolaridad, etc.):
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6.4 Persona con que el niño tiene mejor relación
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6.5 Tipo de Afiliación de los padres (matrimonio, separados, etc.):
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6.6 Persona con quien vive el niño en la casa:
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6.7 Otros antecedentes:
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VI.- ANTECEDENTES ACADÉMICOS: Comentarios
• Repitencia SI NO _____________________________________
• Dificultades de aprendizaje SI NO _____________________________________
• Dificultades con el profesor SI NO _____________________________________
• Dificultades de adaptación escolar SI NO _____________________________________
• Dificultades para relacionarse con pares SI NO _____________________________________
• Otros ________________________________________________
VII.- ANTECEDENTES SOCIALES Comentarios
• Problemas de integración a pares SI NO _____________________________________
• Actitud pasiva SI NO _____________________________________
• Actitud agresiva SI NO _____________________________________
• Otros ___________________________________________________________________________
VIII.- CONSULTAS O TRATAMIENTOS PREVIOS Comentarios
• Psicología SI NO _____________________________________
• Psicopedagogía SI NO _____________________________________
• Neurologías SI NO _____________________________________
• Psiquiatría SI NO _____________________________________
• Fonoaudiología SI NO _____________________________________
• Otros ___________________________________________________________________________
X.- CARACTERÍSTICAS ESPECIALES Comentarios
• Talla baja o excesiva alta SI NO _____________________________________
• Pesos superior o inferior a normal SI NO _____________________________________
• Facia especial
(ej. Asimetría rasgos peculiares,
mirada, respiración, facia SI NO _____________________________________
mongoloide, etc.
• Rasgos exagerados
(tamaño nariz, orejas, boca. ) SI NO _____________________________________
Dentadura, manos de formas
Especiales, dedos
Cicatrices visibles SI NO _____________________________________
• Tics SI NO _____________________________________
• Malformaciones congénitas SI NO _____________________________________
• Otros _________________________________________________________________________________
• _________________________________________________________________________________
IX. IMPRESIÓN CLÍNICA PRELIMINAR
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XII. OBSERVACIONES:
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NOMBRE Y FIRMA ALUMNOS
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