Caso Psicológico de ejemplo

[pic 1]

TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

EXAMEN ASINCRÓNICO

[pic 2]

[pic 3]

[pic 4]

HISTORIA CLÍNICA

MODELO INTEGRATIVO

1. Datos de Identificación

1. Nombre:  Daniela.
2. Edad: 21 años 
3. Sexo: Femenino
4. Estado Civil: Soltera
5. Lugar de Nacimiento: Quito
6. Escolaridad:  secundaria completa
7. Fecha de Elaboración de la Historia:

1. Motivo de consulta

Daniela. se encuentra ingresada desde el 15 de abril del 2018  en el Centro de Rehabilitacion por ingesta etilica, base de cocaina, THC y conducta desorganizada. La paciente referie mejoría en sus sintomas de ansiedad, desde hace tres meses no ha presentado craving y su estado de ánimo ha mejorado, sin embargo algunas ocasiones siente gran melancolía; ha identificado que está asociada principalmente a sentimientos de culpa, puesto que cree que ha ocasionado mucho daño a su familia y a ella misma a lo largo de su consumo.

1. Antecedentes disfuncionales personales (Evolución sintomatológica del padecimiento)

Cambia de conducta al finalizar la escuela, refiere que su consumo empieza aproximadamente después de su fiesta de 13 años donde fue la primera vez que se emborrachó. Ingirió por primera vez marihuana a los 14 años, menciona que desde ahí se relacionaba con gente mayor que también consumía; a los 17 años, a más del consumo excesivo del acohol, se le hacía imposible controlar el consumo de base de cocaína. A los 19 años fumaba base de cocaína, marihuana, pastillas mezcladas con marihuana, PSP, hóngos y todo tipo de droga que tenía a su alcance.

Explica que desde los 19 a los 20  años tuvo un consumo agravado puesto que ahí ya consumia poppers, MDMA, ácidos, éxtasis y sobre todo el consumo “compulsivo” y agravado de base de cocaíana. Antes de su internamiento llegó a consumir dentro del trabajo, posterior a ello menciona haberse encerrado a consumir sin poder parar.

3.1 Antecedentes médicos (Enfermedad o condición física)

La paciente no ha presentado enfermedades clínicamente significativas a lo largo de su vida.

1. Antecedentes contextuales (Familiar, social, laboral etc)

• Respecto a el área familiar refiere que no ha existido un problema significativo, aunque su comportamiento siempre ha sido de “rebeldía, manipulación y desobediencia” frente a ordenes y reglas. Dentro de la familia nuclear refiere la presencia de conflictos con su madre, la misma consume tabaco moderadamente. Dentro de la familia extensa menciona haber consumido por primera vez alcohol, en ésta también existen antecedentes de alcoholismo en un abuelo y bisabuelo. Menciona no haber recibido maltrato fisico ni psicológico por parte de ellos. La relacion con su hermano menor era muy buena antes del cosumo,  después D. menciona haberlo dejado de lado y que su  hermano la manipulaba para no contarle a sus padres de su consumo en casa, esto hizo que su relación se deteriore casi por completo hasta dejar de hablarse por mucho tiempo.
• Respecto a el área social, menciona haber cambiado de conducta al finalizar la escuela como respuesta a sus compañeros que la “excluyeron y dejaron de hablar totalmente por varios días”. Posteriormente sufrió bullying en el colegio por tener varias parejas. Al entrar a la universidad menciona haber hecho un intento por sustituir la base de cocaína por marihuana, tabaco y alcohol, sin embargo el ambiente hizo que recaiga y se mantenga su consumo.

Señala que desde el colegio se relacionó con gente mayor y consumidores que la llevaron a conocer otras drogas.

• En cuanto a lo laboral, señala haber sido cumplida y responsable, mantenía una buena relación con sus compañeros; menciona que algunas veces se enroló con compañeros mayores. Antes del internamiento llegó a consumir dentro del trabajo.

1. Biografía Psicológica

• Área cognitiva: (capacidad de afrontamiento, distorsiones cognitivas, percepción, atención, memoria, locus de control interno, locus de control externo)

“Durante el consumo varias veces gritaba excesivamente y de repente cuando alguien se me acercaba, pensaba que me iban a hacer daño y tenía miedo, luego me daba cuenta que no era verdad y me reía como loca”.

Varias veces sentia que le seguían “sentía que mi mamá me iba a ver, porque siempre le mentía”. Cuando estaba en clases, refiere que pensaba que hablaban mal de ella y por esto mantenía una actitud desafiante. En casa, pensaba que sus padres se enteraban de sus mentiras, por lo que indagaba hasta saber si era cierto, la mayoría de veces se equivocaba. Menciona que existen varios momentos de consumo que no recuerda, incluso meses.

 Refiere haber perdido su capacidad de memorizar cosas, actualmente cree que su retentiva es baja, le cuesta entender el concepto de las cosas, asi como conectar ideas, concentrarse y volver a una idea luego de una interrupción. Presenta una disminución marcada de atención y concentración, disprosexia.

Locus de control interno, capacidad de afrontamiento basada en el problema y en la emoción. Consciencia de la enfermedad y de necesidad de continuar el tratamiento.

• Área afectiva: (vínculos, apego, relaciones de pareja, emotividad)

Vinculos fuertes e inestables a la vez, teme a la soledad, dependiente de amigos y pareja. Reacciones intragresivas frente a la separación o abandono. Temor a la separación. Apego ansioso y ambivalente. Varias parejas, relaciones violentas. Facilidad por establecer vinculos afectivos unicamente con personas mayores a ella. Rivalidad y desconfianza con sus pares.

• Área social: (cultural, interrelaciones, adaptabilidad)

Falta de sentido de pertenencia, sin embargo el consumo la lleva a una mejor adaptación únicamente dentro de aquel contexto. Dificultad para relacionarse con personas que no esten ligadas al consumo. Facilidad para comunicarse con personas mayores.

• Área personal: (personalidad, rasgos, mecanismos de defensa)

Tiende a ser una persona muy variable en su estado de ánimo, de relaciones intensa pero cambiantes, se considera impulsiva y que se aburre con facilidad sobre todo si las cosas son monótonas.

Se evidencia como principales mecanismos de defensa: proyección, disociación, represión, racionalización, formación reactiva, sublimación.

• Área laboral o académica: (adaptabilidad, rendimiento)

Su rendimiento escolar fue excelente, sin embargo el consumo dificultó su rendimiento en el colegio, a pesar de ello llegó a culminar sus estudios con un rendimiento superior al promedio. Tuvo conflictos en cuanto a la estabilidad temporal dentro de un trabajo, sin embargo usa como recursos la responsabilidad y la minucia para cumplir las tareas. Falta de adaptablidad en el ámbito académico, mayor adaptación en el ámbito laboral.

• Área sexual:

Inicia su actividad sexual a los 14 años con una persona considerablemente mayor, conducta que repite a lo largo de la vida. Menciona que la experiencia sexual temprana la llevó a comportarse como “alguien mayor”. Relaciones sexuales promiscuas, menciona no haber tenido relaciones sexuales sin haber estado bajo el efecto de alguna sustancia, refiere “en varias ocasiones mi cuerpo pagaba el consumo”. Gustaba de ver pornografia y la usaba como recurso de aprendizaje ya que creía que la actividad sexual le “permitiría tener todo lo que quisiera”.

1. Historia Familiar (coaliciones, alianzas, roles, disfuncionalidad)

Familia nuclear integrada por sus padres y su hermano menor de 18 años. Menciona haber tenido siempre una buena relación con sus padres, en un principio ellos trabajaban y ella estudiaba responsablemente, sin embargo, desde el colegio, cuando emepezó su consumo sus padres no se dieron cuenta de la gravedad puesto que por varios años los manipulaba. Durante el consumo, D. demostraba una actitud hostil, de estrobo; varias ocasiones refiere haber tenido “ideas de agredirlos” o buscar que le “manden de casa”, pese a ello sus padres nunca cedieron a sus provocaciones. En general, la relación con su familia era muy fría, lejana y limitada. La paciente menciona que al estar con su familia unicamente pensaba en consumir, “ellos eran un osbtáculo, no me permitían hacer lo que quería”. Roles claros, alianza con el padre, familia rígida, límites rígidos.

1. Genograma

[pic 5][pic 6][pic 7][pic 8][pic 9][pic 10][pic 11][pic 12][pic 13][pic 14][pic 15][pic 16]

[pic 17]

[pic 18]

[pic 19][pic 20]

1. Resultados de Reactivos Psicológico

• Cuestionario de evaluación IPDE

Mayor puntaje en las dimensiones: Límite e Histriónico, sin embargo, el cuestionario resulta inconsistente, por lo que se recomienda un retest o complementar la información con la entrevista clínica.

• Test Gráfico: Persona bajo la lluvia

Se percibe como adaptada y equilibrada, presente y dispuesta a enfrentar el mundo; sin embargo, siente una gran amenaza por por el entorno, por lo que posiblemente se encierra y protege, mostrándose indefensa. Obstáculos antes del nacimiento o en la infancia. Rasgos de dependencia, depresivos y paranoides; tendencias agresivas y autoagresivas. Notable conflicto homosexual, así como un gran intento por controlar lo instintivo; conflictos sexuales internos y sentimientos de culpa.

...