Cómo Escribir Notas De Casos De Psicoterapia En Formato SOAP

Para tratar de manera efectiva a los pacientes, los doctores, consejeros y terapeutas se esfuerzan por comprender las necesidades y preocupaciones de cada persona que atienden. Este entendimiento puede dificultarse si el paciente ve a varios consejeros, ya que cada uno de ellos tendrá su opinión acerca de las necesidades o deseos del paciente. Una solución a este problema es que el consejero use el formato SOAP para tomar notas. SOAP significa subjetivo, objetivo, valoración y plan, y según la revista de Orientación y Desarrollo, este formato permite una documentación precisa y la expresión integral de las necesidades y preocupaciones de cada paciente.

Instrucciones

1

Comienza las notas con la fecha y la hora de la entrevista o la evaluación del paciente, así como también con su información personal, incluyendo el nombre, los datos de contacto, el sexo, la edad y la persona de contacto de emergencia.

2

Completa la sección subjetiva de las notas con información que el paciente te haya relatado directamente a ti. Esta sección incluye información basada en opiniones del paciente: sus sentimientos, sus preocupaciones, sus objetivos terapéuticos, etc. Incluye comentarios pertinentes de amigos, familiares, compañeros de trabajo o cualquier otra persona cercana al paciente.

3

Escribe solo información basada en hechos en la sección objetiva de las notas. Esta información incluye evidencia cuantitativa y verificable, tal como lo que puede observarse directamente a través de los cinco sentidos y de medidas científicas. Esto puede incluir la apariencia del paciente, cualquier medida médica tomada y el comportamiento obvio.

4

Analiza el comportamiento y los problemas del paciente en la sección de evaluación de las notas. Esta sección se usa a menudo para especular un diagnóstico mental o problemas potenciales, combinando la información de las primeras dos secciones y analizándola con un pensamiento crítico profesional.

5

Crea un plan de tratamiento para el paciente y regístralo en la sección final de tus notas SOAP. Esta sección incluye a menudo la fecha y la hora de la próxima entrevista del paciente, las recomendaciones de intervención o las notas de las intervenciones realizadas durante la sesión actual y una lista de logros o metas probables basada en el diagnóstico y en la actitud del cliente sobre la terapia.

Consejos y advertencias

Cuando completes la sección subjetiva del SOAP, mantén las citas directas al mínimo. Deberías parafrasear con el fin de transmitir mejor la información del paciente en una evaluación breve. Sólo incluye citas directas si se refieren a un daño potencial para el paciente o para las personas que lo rodean, o si indican un cambio significativo en su estado mental.

Muchos consejeros usan la frase "evidenciado por" al documentar observaciones objetivas, para respaldarlas con los hechos.

La sección de evaluación a menudo incluye "impresiones clínicas", que son el diagnóstico no oficial del consejero o notas sobre qué diagnósticos descartar durante la atención del paciente. Estas deben ser monitoreadas cuidadosamente, y siempre respaldadas con información objetiva, para que el consejero no parezca poco profesional.

NOTAS DE PROGRESO

Nombre Emanuel Padilla Edad: 30 Código:

Axis I: GAF: 55 Sesión Individual: X Terapia de Familia Terapia de Grupo

Fecha: Hora:

Subjetivo Emanuel llega a la segunda sección cansado, confundido y con deseos de hacer cosas nuevas.

Dice estar cansado de las mismas peleas con su esposa y esto lo lleva a llamar a su amiga para

desahogarse y hablar con alguien de su vida. Cada vez que hay una discusión este se va de la

Casa con sus amigos y en vez de compartir con ellos, se la pasa hablando con su amiga.

Dice querer sentirse libre y sin problemas y no sabe cómo.

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