Feixas Aproximaciones a la psicoterapia

El cliente (paciente)

Su función.

• Es la persona que acude a los servicios psicoterapéuticos.
• Todas las personas que acuden a psicoterapia tienen en común es que experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, que importante en sus vidas provocando un deseo consciente de cambio.
• Los individuos en lo cotidiano intentan solucionar sus dificultades recurriendo a otras fuentes como amigos, médicos, sacerdotes, etc.
• Expresan conflictos con otras personas y síntomas, como ser ansiedad, desesperanza, incomunicación con su compañero/a, conducta de evitación, insomnio, ideas obsesivas, amnesia, entre otros. Estos sentimientos se expresan como algo extraños a sí mismos, desconocidos y que no pueden controlar. 
• Los clientes acuden a la terapia con expectativas poco realistas, buscando que el terapéuta les dé la solución a sus problemas del mismo modo que el médico les receta una pastilla para su enfermedad.
• “El proceso de terapia se diseña no para cambiar a los pacientes sino para ayudar a los pacientes a que se cambien a sí mismos”.
• El cliente o usuario de los servicios psicoterapéuticos, es cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo, cambios que no puede realizar por sí mismo, sino que requiere de la ayuda de una persona especialmente preparada.
• Ante la idea de acudir a la consulta: tiene que poder admitir que ella no puede resolver la situación por sí sola, es un reconocimiento de un cierto fracaso personal, y por otro lado va a ingresar en un proceso psicoterapéutico, donde interesa incrementar el sentimiento de competencia personal.
• Elemento a tener en cuenta es la ANSIEDAD que puede despertar iniciar una psicoterapia.
• En muchos casos la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el síntoma,  en otros casos no se acude a psicoterapia por decisión e iniciativa propia sino por indicación o mandato de otros.
• Es conveniente distinguir entre DEMANDANTE aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional de la psicoterapia y PACIENTE IDENTIFICADO (PI), el portador del síntoma o problema.
• Cuando demandante y PI no coinciden, la psicoterapia resulta más compleja. Resulta en un análisis más completo del triángulo entre demandante, PI y terapeuta.
• La figura de cliente puede ser pareja, una familia, un grupo o una institución.

El psicoterapeuta ¿Qué lugar tiene?

• ¿Quiénes son los que practican la psicoterapia?:

• Desde el punto de vista de los requisitos formales que se requieren para ser socialmente autorizado como psicoterapeuta, área que abarca la formación profesional de los psicoterapeutas. Hasta mediados de este siglo no se inició el proceso de institucionalización de la profesión de psicoterapeuta. Psicoterapia denominada como la 5ª profesión. Con esto pone de manifiesto 2 hechos:

• el papel de psicoterapeuta se ha ejercido tradicionalmente en el marco de la medicina, la pedagogía, la asistencia social y la religión;
• En la práctica, cada una de estas profesiones necesita recurrir a los conocimientos y técnicas actuales.

Considerar a la psicoterapia como la 5ª profesión significa, reconocer tanto que la psicoterapia comparte aspectos importantes con las profesiones mencionadas, como también no puede identificarse correctamente con ninguna de ellas.

• Desde el punto de vista de las características personales asociadas con la elección de la profesión de psicoterapeuta, área sobre la que existe un incipiente cuerpo de datos empíricos.
• En la actualidad es vista como profesión autónoma. Y esto lleva consigo el problema de la formación del psicoterapeuta.

• Formación del psicoterapeuta:

• necesitan poseer conocimientos específicos sobre los procedimientos y técnicas de la evaluación psicológica, la psicopatología, los principios de la interacción social, los procesos cognitivos y emocionales, el desarrollo durante el ciclo vital, etc.
• Otros aspectos:

• Desde el punto de vista psicoanalítico se considera imprescindible la realización de un psicoanálisis personal y didáctico antes de que el futuro psicoanalista pueda ejercer como tal.

• Características personales:

• Según Guy: distingue entre: 

• motivaciones funcionales (las que resultan beneficiosas para el ejercicio de la profesión) como interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás, capacidad de escuchar, capacidad de conversar, empatía y comprensión, capacidad de discernimiento emocional, capacidad introspectiva, capacidad de autonegación, tolerancia a la ambigüedad, capacidad de cariño entre otras, y 
• motivaciones disfuncionales (son las que pueden minar la eficacia psicoterapéutica y reducir la satisfacción profesional) como aflicción emocional, manejo vicario, soledad y aislamiento, deseo de poder, necesidad de amor, rebelión vicaría.

• Condiciones familiares: muchos terapeutas admiten que entraron en la profesión buscando satisfacer una necesidad de intimidad.

• Según Guy: la madre es vista como la figura central de la casa con una tendencia a comunicar al futuro psicoterapeuta sus propios problemas forzando en el niño el proceso de maduración emocional y cognitiva. El padre es presentado como pasivo y sin una interacción emocional intensa con el hijo. 
• Según los datos anteriores parece que los futuros psicoterapeutas provienen de familias en las que la situación de reciprocidad emocional ha estado alterada por diversas circunstancias, facilitando así una forma de relacionarse con los demás.

• ¿qué características y habilidades del terapeuta están asociadas con el proceso y el resultado de la psicoterapia?:

• El nivel de competencia no depende tanto de las cualidades personales del psicoterapeuta, como de su formación y práctica en el manejo de las técnicas psicoterapéuticas.

• SISTEMA TERAPÉUTICO: como entidad que puede incluir más elementos que el terapeuta. 

• Ej.: el co-terapeuta: una figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta, pudiendo ser su relación muy variada, ya sea estar al mismo nivel, o adoptando un papel más secundario.

• EQUIPO TERAPEUTICO: incluye compartir parte de la responsabilidad terapéutica, ya sea asesorando u observando, y eventualmente participando de modo simultáneo en un proceso.

• Figura del Supervisor o contexto de supervisión: es un ingrediente necesario tanto para los terapeutas principiantes como así también un recurso importante a lo largo de la trayectoria de un psicoterapeuta.

• Consiste en una consulta de un caso a un terapeuta considerado más experto.
• Supervisión directa: el supervisor observa.
• Supervisión indirecta: la consulta de supervisión se realiza con posterioridad y parte del relato del terapéuta.

• La característica más relevante del papel de terapeuta es que INTENTA AYUDAR AL PACIENTE.

• El terapeuta tiene que:

• a) formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente;
• b) tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer después.
• El terapeuta necesita funcionar a partir de algún modelo terapéutico.

La relación terapéutica. Su concepción.

• Para que la relación sea verdaderamente terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente.
• ES UNA RELACIÓN PROFESIONAL: el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas.
• Es una relación ASIMÉTRICA: porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades.
• Al terapeuta se le retribuye por su trabajo. (paga) No es actitud abnegada, sacrificada y altruista por parte del terapeuta. Ésta podría generar en el cliente un sentimiento de deuda contrario a la salud mental que espera obtener con la psicoterapia.
• Requiere de una ESTRUCTURA ESPECÍFICA: un ENCUADRE, conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia. incluyen los honorarios, el lugar donde se realizan, las vacaciones, así como cualquier detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia.
• Existe un consenso generalizado en recomendar que terapeuta y cliente no mantengan ningún otro tipo de relación, ya sea comercial profesional o personal.
• Desde el modelo psicoanalítico se habla de un ENCUADRE INTERNO, o de la actitud del analista (neutralidad y de reserva).
• Desde el modelo humanístico-existencial se destaca la calidez personal mediante las actitudes de empatía, consideración positiva y autenticidad del terapeuta.
• Desde el modelo conductual, se propone al terapeuta como objeto de modelamiento y reforzador de las conductas apropiadas;
• Desde el modelo cognitivo se propone una relación de guía orientador;
• Desde el modelo sistémico el terapeuta se sitúa en una posición de equidistancia con relación a las posturas de los distintos miembros de la familia u otros implicados en el problema.

• BORDIN: sugiere la noción de alianza terapéutica (origen modelo psicoanalítico), ampliamente generalizable a los otros modelos. Una adecuada alianza es un factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia.

• 1º componente de esta alianza es el VÍNCULO establecido entre cliente y terapeuta, su calidad determina el tono emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta.
• 2º componente es el grado de acuerdo en los OBJETIVOS de la terapia. Se trata de si cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en la misma dirección.
• 3º componente es el acuerdo en las TAREAS de la terapia, en el acuerdo acerca de los medios que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos.
• Los tres aspectos no son independientes sino que influyen mutuamente.

Proceso terapéutico

• Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia.
• La concepción del proceso terapéutico depende del modelo psicoterapéutico que se adopte.

• ROGERS: propine un modelo general del proceso terapéutico que constaba de 3 etapas básicas: catarsis, insight y acción.

• CARKHUFF: El cliente sigue las siguientes fases en el proceso terapéutico:

• a) exploración de la situación;
• b) comprensión de la situación en relación con los objetivos; y
• c) actuación para conseguir los objetivos.
• La terapia centrada en el cliente tiene su foco de aplicación en la primera fase, el psicoanálisis en la segunda y la modificación de conducta en la tercera.

• Modelo Egan: resulta útil a la hora de trabajar con problemas de ajuste, de falta de habilidades o con casos en los que el objetivo terapéutico puede operacionalizarse.

• El manual más utilizado en los EE.UU. para formar profesionales de la asistencia psicológica.
• El modelo concibe la ayuda psicológica como un proceso secuencial en tres etapas:
• [pic 1]
• Así describe las habilidades que el terapeuta debe utilizar en cada fase, así como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes.
• Un terapeuta directivo iniciará la terapia en la Fase 3, el terapeuta no directivo terminará la terapia al final de la Fase 1 o a comienzos de la Fase 2. Ninguno de los dos aprovechan al máximo las posibilidades de la psicoterapia.
• Por lo tanto puede resultar adecuado adoptar una estrategia que comience por una actuación poco directiva encaminada a transmitir unas actitudes profundas de respeto y comprensión y, una vez establecidas las bases de una relación terapéutica implicada, proceder a una acción cada vez más directiva. 
• Pero debemos pensarlo de manera flexible, porque no todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni los problemas son unitarios.
• La organización de las etapas puede sufrir modificaciones.
• Tampoco hay que seguir rígidamente los marcos temporales señalados por las distintas etapas.

• CONTRATO TERAPEUTICO: se situaría en la fase de atención. No es un documento legal, sino un acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo.

• Supone un plan de la terapia para poder construir el proceso posterior.
• La idea básica del modelo es fomentar una buena relación terapéutica en las fases iniciales adoptando una actitud no directiva y expresando respeto y comprensión, para proceder a partir de ahí a una acción más directiva que conduzca a un cambio de conducta que es el objetivo final del modelo de Egan.