Formato para Historia Clínica Básica

Historia Clínica

Universidad Autonoma de Guadalajara                                                Ana Georgina Haro Durán

Grupo 3 Numero de registro: 4512642[pic 2]

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Universidad Autónoma de Guadalajara

Programa de medicina en la Comunidad

Formato para Historia Clínica Básica

Basado en la NOM 004-SSA3-2012

Tipo de interrogatorio, Directo ____x____   Indirecto: _______

1.-  Identificación del paciente:

Nombre: Gonzales Suarez Valeria Elizabeth Edad: 20 años _ Sexo: Femenino

Ocupación: Ama de casa  Edo. Civil: Soltera          Religión: Católica  

Domicilio: Eulogio y Parra 2207                                 Col. Villa señor

Estado: Jalisco     País: México   Escolaridad:    Preparatoria              

Lugar de nacimiento: Guadalajara Jal.          Fecha de nacimiento: 12/octubre/1998

Lugar de residencia: Zona metropolitana          Teléfono:     3311097893    

Referencia: Por su propio medio  Grupo Sanguíneo y Rh: O+ Alergias: Ninguna.

Acompañante: ----------- Teléfono del acompañante: ----------

2.- Fiabilidad: Si es fiable   

3.- Antecedentes heredo familiares:

Abuela materna: Fallecida a la edad de 72 años, por accidente automovilístico.

Abuelo materno: Fallecido a los 81 años en un accidente automovilístico

Abuela paterna: Viva, sin enfermedades crónico degenerativas.

Abuelo paterno: Padece de demencia senil, tiene 85 años, no recuerda los medicamentos que utiliza para controlarlo.

Madre: Sufre de hipotiroidismo, no recuerda los medicamentos que utiliza para controlarlo.

Padre: Fallecido a los 47 años en un accidente automovilístico  

Hermanos: Es hija única

4.- Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades propias de la infancia: Refiere haber sufrido de varicela, en el año 2003. Refiere no tener ni haber tiendo alguna enfermedad crónico degenerativa. Refiere que hace 8 meses le pico un alacrán, pero no tubo ninguna complicación.

5.- Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda: Refiere tener casa rentada, de 1 solo piso, con 3 habitaciones, viven 4 personas en esa casa. Todos los servicios incluidos, el material de la casa es concreto. Dice tener 4 perros  3 gallinas, 2 tortugas y 18 conejos, todos vacunados y desparasitados y solo 1 perro duerme dentro de la casa y los otros 3 en el patio.

Alimentación: Refiere una alimentación a base de manteca, pero desde su embarazo la cambio a base de aceite y verduras.

Toxicomanías: Inicio a fumar hace 4 años, la cantidad de una cajetilla con 20 cigarros en 2 días, lo dejo hace 9 meses. Bebía ocasionalmente (cada mes) la cantidad de 1 botella.

Hobbies: Sigue asistiendo a las clases.

Higiene: Refiere que se baña 1 ves al día y se lava los dientes 2 veces al día, en la noche y en la mañana

Horas de sueño: Refiere dormir 8 horas por la noche y 1 en las tardes

Vacunas: Refiere tener todas las de la infancia, y ahora en su embarazo solo le falta la de tétanos.

Relaciones interpersonales: Refiere convivir solamente con su familia y su mejor amiga.

6.- Motivo de consulta:

Embarazo de 37.2 semanas de evolución

7.- Padecimiento actual:

Paciente femenina de 20 años acude a centro de salud por control prenatal, con amenorrea de 37.2 semanas de evolución, la fecha de su ultimo ciclo menstrual fue el 4 de junio del 2018. Actualmente no toma nada, es su primera cita por control prenatal, refiere que solo le falta la vacuna del tétanos, no refiere sangrado ni cólicos, sin presencia de infecciones IVU.

Fecha de última menstruación 04 junio de 2018, fecha probable de parto 11 de marzo del 2019.

8.- interrogatorio por aparatos y sistemas:

Órganos de los Sentidos:

Visión: Niega dolor, secreciones anormales o dolor en párpados o globo ocular, anopsia, diplopia, anisocoria, blefaritis, arco senil, catarata, ectropion, exoftalmos, enoftalmos, fotofobia, ptosis, hemianopsia, hiefema, hipopion, lagoftalmos.

Audición: Niega dolor o secreciones. Niega acúfenos, otalgia, otorrea, otorragia, anacusia e hipoacusia.

Olfato: Refiere rinorrea por los cambios de clima, Niega presentar dolor, hiposmia, anosmia, cacosmia, parosmia, rinorragia, epistaxis.

Gusto: Niega padecer, glositis, aftas, ageusia, hipoageusia, gingivorragia, aditosis, gingivorrea y aftas.

Tacto: Presenta grafestesia, esterognosia y niega dolor, agnosia táctil.

Piel y Tegumentos:

Piel: Presenta  resequedad en todo el cuerpo, niega manchas o algún nevo extraño.

Uñas: Presenta uñas gruesas niega presencia de manchas.

Pelo: Presenta un cuero cabelludo delgado, moderado, con buena implantación, niega alopecia, pediculosis, seborrea.

Aparato respiratorio: Niega dolor, edemas, afonía, apneas, arritmias, bradipnea, bradicardia, cardiopatías, cianosis, disfonía, disnea, dolor precordial, endocarditis, epistaxis, estertores.

Cardio y vascular periférico: Niega dolor, afonia, apnea, arritmia, brdicardia, alguna cardiopatia, cianosis disfonia, disnea, dolor precordal, dolor toraxico, endocarditis, apistaxis y estertores.

Gastrointestinal: Refiere tener 3 evacuaciones al día, y reflujo gastroesofágico en las noches y después de una comida fuerte, niega odinofagia, disfagia, pirosis, nauseas, vómito, hialitosis, pitalismo, distensión abdominal, esplenomegalia, dispepsia, dolor abdominal, flatulencias, anorexia, hiporexia, diarrea, esteatorrea, mixorrea, melena y hepatomegalia.

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