Historial Clinico Del Adolescente

HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: _______________________________________________________________________________

Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________

Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento_____________________________

No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________

Dirección actual_________________________________________________________________________

Teléfono_____________________

Motivo de consulta:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Exploración, descripción del joven:

______ Edad aparente y cronológica

1. No difiere

2. Se observa de menor edad

3. Se observa de mayor edad

______Integridad física:

1. Integro

2. Falta miembro superior

3. Falta miembro inferior

4. Defecto visual

5. Defecto auditivo

6. Defecto facial

______Actitud general:

1. Libre

2. Forzada

3. Sugerida

4. Tensión

______Actividad general:

1. Normal

2. Hiperactivo

3. Pasivo

______Cooperatividad:

1. Coopera espontáneamente

2. Coopera forzadamente

3. No coopera

4. Se resiste a cooperar

______Afectividad:

1. Normal

2. Angustiado

3. Deprimido

4. Enojado

5. Agresivo

6. Làbil

7. Temeroso

______Tono de voz:

1. No habla

2. Normal

3. Bajo

4. Alto

______Aliño

1. Bien aliñado

2. Descuidado, limpio

3. Descuidado, sucio

4. Muy desaliñado

______Lenguaje forma:

1. Coherente

2. Incoherente

______Contenido del lenguaje:

1. Normal para su edad

2. Prolijo

3. Perseverante

4. Pobre para su edad

5. Florido para su edad

6. Fantasioso en exceso

______Memoria:

1. Normal

2. Fallas leves

3. Fallas marcadas

______Alteraciones de la conciencia:

1. No hay

2. Somnoliento

3. Dormido

4. Hiperactivo

______Relaciones con el medio:

1. Se relaciona adecuadamente

2. Coopera muy bien

3. No coopera, lo hace pasivamente

4. Coopera forzadamente

5. Se resiste a cooperar

______Orientación:

1. Normal

2. Des. Parcial

3. Des. Parcial persona

4. Des. Parcial lugar

Antecedentes Personales:

______No. De abortos

______No. De embarazos

______Condiciones del Embarazo:

1. Se ignora

2. Embarazo normal

3. Complicaciones en el 1 trimestre

4. Complicaciones en el 2 trimestre

______Problemas de Oxigenación Durante el Embarazo

1. Se ignora

2. No hubo

3. Hipoxia moderada o leve

4. Hipoxia severa, cianosis

5. Amerito reanimación

6. Amerito incubadora y/u oxigenación

______Problemas Durante el Embarazo

1. Traumatismos

2. Intoxicaciones

3. Medicamentos

4. Infecciones

5. Radiaciones

6. Incompatibilidad sanguínea

7. Problemas emocionales

______Número de embarazos previos al paciente

______Número de abortos

Desarrollo Psicomotriz:

(Especificar en meses)

______Sostener la cabeza

______Sentarse

______Pararse solo

______Monosílabos

______Avisar del baño

______Control de esfínteres

______Hablar

______Caminar

Señale las enfermedades que padeció de niño:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anotar si se presentaron convulsiones, caídas golpes, etc, y describa brevemente:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibió:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Patológicos:

Para las preguntas siguientes utilizar:

0 = No hay

1 = Leves

2 = Aparentes (sin atención medica)

3 = Motivo previo de atención

_____Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)

_____Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)

_____Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de interacción social, timidez)

_____Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de verbalizaciòn atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)

_____Sentimientos depresivos

_____Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)

_____Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)

_____Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia, comportamiento agresivo)

_____Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas para el)

_____Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos correspondientes o alteraciones de estos estímulos)

_____Retardo motor (lentificación de actividad motora)

_____Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)

_____Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño poco usual para su edad)

_____Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o indiferencia a los estímulos afectivos)

_____Excitación (aumento del tono emocional, agitación)

_____Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo)

_____Problemas de carácter o personalidad

_____Trastornos psicofisiologicos

_____Psicosis o autismo infantil

_____Crisis convulsivas

_____Retraso mental aparente

_____Uso de drogas

_____Problemas de lenguaje

_____Problemas de audición

_____Evaluación Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente considera al sujeto que entrevista en este momento:

0 = Es normal, no tiene problema alguno

1 = Levemente alterado, no amerita atención

2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse

3 = Esta muy enfermo

Antecedentes Terapéuticos:

Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duración:

_____Recibe tratamiento actualmente. Especificar: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____Ha estado alguna vez internado. Especificar: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____Ha recibido tratamiento psiquiátrico. Especificar: __________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____Ha recibido tratamiento psicológico. Especificar: __________________________________________

________________________________________________________________________________

_____Ha recibido tratamiento médico. Especificar: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

Especificar si estos terminaron, continúan o se abandonaron: _____________________________________

______________________________________________________________________________________

Problemas Conductuales:

Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que medidas correctivas se han utilizado para cada caso.

_____Chuparse el dedo___________________________________________________________________

...