Pae De Psiquiatria

INDICE

CAPITULO I

1. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

1. 1.1Situación problemática.

1.2 Datos generales y clínicos.

1.3 Tratamiento medico

1.4 Recolección de datos

1.5 Examen Físico

1.6 Examen Mental

CAPITULO II

2. EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO.

2.1 Lista de diagnósticos

CAPITULO III

3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS.

3.1 Cuadro de planeamiento.

CAPITULO IV

4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CAPITULO V

5. EVALUACIÓN DEL PROCESO.

BIBLIOGRAFÍA.

ANEXOS.

INTRODUCCIÓN

La enfermería es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos científicos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisición, mantenimiento o restauración de un estado de salud óptimo que permita la satisfacción de las necesidades básicas del individuo o de la sociedad.

El presente proceso de atención de enfermería se empleo la aplicación por dominios en la cual se describe el caso de una paciente adulta joven cuyo estudio fue realizado en el Hospital Nacional “VÍCTOR LARCO HERRERA” Magdalena – Pabellón Nº 5 del Servicio De Rehabilitación , con diagnostico medico de Esquizofrenia hebefrenia, se realizo la valoración completa del paciente seguida del análisis e interpretación .

Presente trabajo consta de 5 capítulos cada uno desarrollados de la siguiente manera:

CAPITULO I: La primera del proceso de atención de enfermería que vendría a ser la valoración, en la cual se organiza y sistematiza los datos recolectados, mediante diversas fuentes.

CAPITULO II: Es un enunciado del problema real o potencial del paciente como resultado de un análisis interpretación de los datos objetivos y subjetivos esto vendría a ser diagnostico de enfermería.

CAPITULO III: Es la fase donde se trata de establecer y llevar acabo los cuidados de enfermería, esta es la fase de planeamiento.

CAPITULO IV: La ejecución aquí se pondrá en práctica todo el plan de cuidado de enfermería

CAPITULO V: En la evolución esta la comparación planificada y sistematizad entre la salud del paciente y los resultados esperados , donde se evaluara si se cumplió con todo el proceso de atención de enfermería

CAPITULO I

VALORACIÓN

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I. VALORACION:

1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:

La paciente adulta joven sexo femenino de 28 años, de iníciales M. A. C. Z. se encuentra hospitaliza en el pabellón N 5 del hospital Víctor LARCO HERRERA, ella refiere:

“Me siento triste y muy preocupada por saber quien es mi verdadera familia, yo no conozco a mi mamá verdadera, por que he sido adoptada por la señora Sra. Amelia ZAVALETA VELÁSQUEZ.” “Pienso que nunca saldré de este hospital, pero yo no estoy enferma , Dios me hablado en las noche, escucho voces y hablamos en códigos , la voz viene del pasillo, hablo con todos, por eso me levanto tarde” “ Mi problema, es que lo mío es congénito , de pequeña me hicieron brujería”, “ Soy fea mi cara es fea ,soy una tonta y torpe tengo muchas manchas y puntos negros grandes en mi cara parezco hombre mi pelo es corto soy muy fea , me da vergüenza”

“Me estriño mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua, pero igual me estriño, cuando voy al baño ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta las lagrimas me salen te tanta fuerza además me siento "pesada" y llena igual no puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno para el estreñimiento.”

La paciente en LOTEP , en regular estado de higienes ,Se encuentra en un rincón sentada en el piso apoyada en la pared acompañada de su amiga Susana, a la observación se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al hablar tartamudea en ciertas expresiones moviendo constantemente la mano al expresarse, lleno de agua , con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos. Se observa constantemente al espejo maquillándose exageradamente

En momentos esta seria y triste, preocupada al mismo tiempo por saber quien es su verdadera familia, se observa en el rostro pequeños puntos negros producto del acné. Toma sus medicamentos con un vaso lleno de agua.

1.2. DATOS GENERALES:

DATOS DE FILIACION

 Apellidos y Nombres : C. Z. M. A.

 Sexo : Femenina

 Etapa de la vida : Adulta joven

 Edad cronológica : 28 Años

 Lugar de nacimiento : Lima

 Fecha de nacimiento : 6 De Octubre De 1982

 Grado de instrucción : 3ro De Secundaria

 Ocupación : Teje- Pinta

 Estado civil : Soltera

 Número de hijos : ---

 Religión : Católica

 Peso : 73.5 kg

 Talla : 1.58cm

 Persona responsable : Madre fallecida

DATOS CLINICOS

 Pabellón : Nº 5

 No de historia clínica : 049986

 Fecha de ingreso :

 1er 13/06/1998 alta 26/09/1998

 2do ingreso 03/06/1999,

 Actualmente sigue hospitalizada

 Transferido : pabellón N° 2

DIAGNOSTICO MEDICO:

F 20.1 Esquizofrenia Hebefrenica

1.3 TRATAMIENTO MEDICO:

 Risperidona 2mg: (1)D/A; (2) N

 Carbamazepina 200mg: (1) D/A/C

 Higa-plus : (1) A

 Biperideno 2mg: (1) D/A/C

DIETA:

 Hiperproteica

1.4. RECOLECCION DE DATOS:

ENTREVISTA

DATOS SUBJETIVOS:

Se entrevisto a la paciente de iníciales C. Z. M. A el día 18 de octubre del presente año

 Me estriño mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua, pero igual me estriño, cuando voy al baño ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta las lagrimas me salen te tanta fuerza además me siento "pesada" y llena igual no puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno para el estreñimiento.

 Escucho voces en la noche , hablo con las voces en códigos , me dicen que soy una tonta , fea también hablo con DIOS también, hablo con todos ,hablo de lo que sucede en el día, por eso me duermo tarde y me levanto tarde también , de eso se requinta la técnica de me despierte tarde.

 Extraño a mi familia política, quisiera visitarlos ahora ya se viene la navidad, me gustaría salir de aquí, ver las luces de colores adornadas en los arboles navideños, me gustaría pasar la navidad con ellos, que debo hacer para salir de alta

 Soy fea, tonta, mi cara parece de hombre, es que mi cabello es cortó, además tengo manchas negras en mi cara, me dada mucha vergüenza que mi cara sea así, antes no era yo así, era muy bonita en cambio ahora tengo acné y meda comezón por eso lo rasco duro.

 Señorita no se que hacer con mi carácter soy muy renegona, mi única amiga es Susana el resto son hipócritas hablan a mis espaldas, cogen mi ropa, yo no hablo con nadie mas que con Susana , tengo que ser seria por si no el resto molesta y yo me reniego mucho y reacciono rápido, por eso no les hablo.

DATOS OBJETIVOS

 Sentada, mueve constantemente la mano al expresarse, con un tartamudeo, en ciertas expresiones; A la palpación presenta Dolor abdominal; Toma los siguientes medicamentos con un vaso lleno de agua.

 Se encuentra en un rincón sentada en el piso apoyada en la pared acompañada de su amiga Susana, a la observación se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al hablar, con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos.

 Presenta acné en la cara, se observa constantemente en el espejo, se rasca la cara, produciendo pequeñas heridas. Saca sus cosméticos y empieza a maquillarse exageradamente.

 Paciente se encuentra LOTEP, ala observación se encuentra sentada al lado de la puerta, mirando a los costados

 Al hablar cierra las manos haciendo puños y Camina de un lado a otro

EXAMEN FISICO

 Cabeza : Normo céfalo, sin presencia de cicatrices, tumores ni malformaciones.

 Cabello : corto lacio de color negro.

 Ojos : semi achinados, cejas curvas , movimientos oculares normal

 Piel : trigueña Turgente libre de laceraciones

 TCSC : cicatrices en el codo y en la espalda productos de una caída

 Nariz : recta, permeable con escasas secreciones

 Boca : Labios gruesos, hidratados, ausencia de halitosis, descuido de la higiene bucal, presencia

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