Pae De Psiquiatria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1.- ELECCION DEL CASO

1.1.-DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: L.C.F

Sexo: Femenino

Etapa de vida: Adulto maduro

Edad cronológica: 46

Lugar de Nacimiento: Lima

Fecha de Nacimiento: 26/10/63

Grado de Instrucción: Superior

Ocupación: Docente

Estado Civil: Casada

Nº de Hijos: 3 hijos

Religión: Católica

Domicilio: Mz 5 - Lt 7- 9 de Octubre - San Juan de Lurigancho

1.2.- MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto ingresa al servicio de Ginecología para hospitalización por presentar tumor en mama Izquierda 3,5 cm para intervención Qx.

1.3.- ANTECEDENTES QUIRURGICOS

 Ligadura de Trompas

 Mastectomía Radical Modificada

1.4.- DIAGNÓSTICO MEDICO:

 CA de mama Izquierda EC II , Tumor 3.5 cm

1.5.- TRATAMIENTO MEDICO:

 DL + LAV, DB por la tarde de acuerdo a tolerancia.

 CFV

 Retiro de Vía

 Paracetamol 500 mg VO c/ 8hrs.

 Cefalexina 500 mg VO c/ 8 hrs

 Diclofenaco 75 mg IM PRN dolor

 Sentarse al sillón.

 Deambulación.

2.- RECOLECCION DE DATOS:

2.1 DATOS SUBJETIVOS:

2.2 DATOS OBJETIVOS:

Paciente adulto maduro sexo femenino hospitalizada en el servicio de Ginecología post operada mediata de Disección Radical de Axila Izquierda con fascie decaída, pálida ojos con presencia de ojeras, orientada en tiempo espacio y persona, se encuentra en posición Semi fowler ventilando espontáneamente.

Presenta incisión Qx. En axila Izquierda cubierto con gasa limpia y seca, y un hemovac con presencia de secreciones sanguinolenta por debajo de la zona Qx. Se observa cicatriz a nivel de mama izquierda por cirugía anterior.

Presenta vía endovenosa periférica para administración de medicamento. A la palpación abdomen blando depresible, micciona a voluntad.

Paciente refiere: “Siento muchas nauseas”, “Me duele mucho mi operación” a escala del dolor 6, “Ayer no he dormido nada por el malestar que tengo” en cuanto a su imagen corporal manifiesta: “¿Se ve fea la cicatriz en mi pecho no? Pero hubiera sido peor queme extirparan toda la mama”.

C.F.V:

P/A: 100/70 Tº: 36.5 F.C: 75 x´ F.R: 20x´

OBSERVACIÓN: (EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL O POR SISTEMAS)

Cabeza: Normocefálica. No presencia de tumoraciones.

Cabello: Corto, color negro no presencia de canas, ni tumoraciones.

Cara: Con fascie decaída, pálida de dolor.

Ojos: Presencia de ojeras, simétricos.

Oídos: Simétricos, con agudeza auditiva normal.

Nariz: Permeable no presencia de secreciones, sin malformaciones.

Boca: Mucosa oral poco deshidratados.

Cuello: Simétrico, no modulaciones.

Tórax: Simétricos. Mamas simétricas con presencia de cicatriz Qx. Por mastectomía. A nivel axilar presencia de incisión Qx. Cubierto con gasa limpia y seca, y hemovac con secreciones sanguinolentas..

Abdomen: A la palpación abdomen blando depresible.

Miembros Superiores: Adelgazados, presenta catéter venoso periférico en miembro superior derecho. Fuerza, tono, movilidad disminuida.

Miembros Inferiores: Adelgazados, fuerza, tono y movilidad disminuida. Sin alteraciones.

Genitales: Normal, micciona espontáneamente, orina colurica.

2.3 DOCUMENTOS O MEDICION:

ANALISIS DE LABORATORIO

 CUADRO HEMATICO V.N.

Recuento de leucocitos: 6.29 5.00-10.00

Recuentro de eritrocitos: 4.89 4.50-6.00

Hemoglobina: 13.9 12-14

Hematocrito: 41.7 39-48

Recuento de plaquetas: -- 150-450

VCM: 85.3 85-95

HCM: 28.5 27-34

CCMH: 33.5 32-36

Recuento de mielocitos: -- 0.00-0.00

Recuento de Eosinófilos: 2.75 1.00-4.00

Recuento de Linfocitos: 37.8 17.00-45.00

Recuento de Metamielocitos: -- 0.00-0.00

Recuento de Basófilos: 0.88 0.20-1.20

Recuento de monocitos: 5.84 2.00-8.00

Recuento de segmentados: 52.87 55.00 – 75.00

Recuento de promielocitos: -- 0.00 – 0.00

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIO

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Paciente refiere: “Ayer no he podido dormir por este malestar que tengo”

Se observa ojos con presencia de ojeras.

...