Pae De Psiquiatria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1.- ELECCION DEL CASO

1.1.-DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: L.C.F

Sexo: Femenino

Etapa de vida: Adulto maduro

Edad cronológica: 46

Lugar de Nacimiento: Lima

Fecha de Nacimiento: 26/10/63

Grado de Instrucción: Superior

Ocupación: Docente

Estado Civil: Casada

Nº de Hijos: 3 hijos

Religión: Católica

Domicilio: Mz 5 - Lt 7- 9 de Octubre - San Juan de Lurigancho

1.2.- MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto ingresa al servicio de Ginecología para hospitalización por presentar tumor en mama Izquierda 3,5 cm para intervención Qx.

1.3.- ANTECEDENTES QUIRURGICOS

 Ligadura de Trompas

 Mastectomía Radical Modificada

1.4.- DIAGNÓSTICO MEDICO:

 CA de mama Izquierda EC II , Tumor 3.5 cm

1.5.- TRATAMIENTO MEDICO:

 DL + LAV, DB por la tarde de acuerdo a tolerancia.

 CFV

 Retiro de Vía

 Paracetamol 500 mg VO c/ 8hrs.

 Cefalexina 500 mg VO c/ 8 hrs

 Diclofenaco 75 mg IM PRN dolor

 Sentarse al sillón.

 Deambulación.

2.- RECOLECCION DE DATOS:

2.1 DATOS SUBJETIVOS:

2.2 DATOS OBJETIVOS:

Paciente adulto maduro sexo femenino hospitalizada en el servicio de Ginecología post operada mediata de Disección Radical de Axila Izquierda con fascie decaída, pálida ojos con presencia de ojeras, orientada en tiempo espacio y persona, se encuentra en posición Semi fowler ventilando espontáneamente.

Presenta incisión Qx. En axila Izquierda cubierto con gasa limpia y seca, y un hemovac con presencia de secreciones sanguinolenta por debajo de la zona Qx. Se observa cicatriz a nivel de mama izquierda por cirugía anterior.

Presenta vía endovenosa periférica para administración de medicamento. A la palpación abdomen blando depresible, micciona a voluntad.

Paciente refiere: “Siento muchas nauseas”, “Me duele mucho mi operación” a escala del dolor 6, “Ayer no he dormido nada por el malestar que tengo” en cuanto a su imagen corporal manifiesta: “¿Se ve fea la cicatriz en mi pecho no? Pero hubiera sido peor queme extirparan toda la mama”.

C.F.V:

P/A: 100/70 Tº: 36.5 F.C: 75 x´ F.R: 20x´

OBSERVACIÓN: (EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL O POR SISTEMAS)

Cabeza: Normocefálica. No presencia de tumoraciones.

Cabello: Corto, color negro no presencia de canas, ni tumoraciones.

Cara: Con fascie decaída, pálida de dolor.

Ojos: Presencia de ojeras, simétricos.

Oídos: Simétricos, con agudeza auditiva normal.

Nariz: Permeable no presencia de secreciones, sin malformaciones.

Boca: Mucosa oral poco deshidratados.

Cuello: Simétrico, no modulaciones.

Tórax: Simétricos. Mamas simétricas con presencia de cicatriz Qx. Por mastectomía. A nivel axilar presencia de incisión Qx. Cubierto con gasa limpia y seca, y hemovac con secreciones sanguinolentas..

Abdomen: A la palpación abdomen blando depresible.

Miembros Superiores: Adelgazados, presenta catéter venoso periférico en miembro superior derecho. Fuerza, tono, movilidad disminuida.

Miembros Inferiores: Adelgazados, fuerza, tono y movilidad disminuida. Sin alteraciones.

Genitales: Normal, micciona espontáneamente, orina colurica.

2.3 DOCUMENTOS O MEDICION:

ANALISIS DE LABORATORIO

 CUADRO HEMATICO V.N.

Recuento de leucocitos: 6.29 5.00-10.00

Recuentro de eritrocitos: 4.89 4.50-6.00

Hemoglobina: 13.9 12-14

Hematocrito: 41.7 39-48

Recuento de plaquetas: -- 150-450

VCM: 85.3 85-95

HCM: 28.5 27-34

CCMH: 33.5 32-36

Recuento de mielocitos: -- 0.00-0.00

Recuento de Eosinófilos: 2.75 1.00-4.00

Recuento de Linfocitos: 37.8 17.00-45.00

Recuento de Metamielocitos: -- 0.00-0.00

Recuento de Basófilos: 0.88 0.20-1.20

Recuento de monocitos: 5.84 2.00-8.00

Recuento de segmentados: 52.87 55.00 – 75.00

Recuento de promielocitos: -- 0.00 – 0.00

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIO

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Paciente refiere: “Ayer no he podido dormir por este malestar que tengo”

Se observa ojos con presencia de ojeras.

00198

Clase 2: Actividad y ejercicios:

Se observa incisión Qx. Que limita movimientos del brazo izquierdo de la paciente.

Grado de dependencia 2.

00085

Dominio 6: Auto percepción:

Clase 3: Imagen corporal

Se observa la presencia de cicatriz de 5 cm en mama izquierda. Paciente refiere: “¿Se ve fea la cicatriz en mi pecho no?”

Antecedente Qx: Mastectomía.

Dominio11: Seguridad y Protección

Clase 1: Infección:

Presencia de procedimientos invasivos: Vía Periférica en Miembro superior derecho.

Se observa la presencia de Incisión quirúrgica a nivel axilar y dren hemovac.

Dominio12: Confort

Clase 1: Confort Físico

Se observa fascie de dolor. Paciente refiere: “Me duele mucho mi operación” a escala del dolor 6.

Siento muchas nauseas señorita, ayer también estuve así.

Datos Relevantes Deducción/ Base teórica Problema Factor Etiológico

Datos Subjetivos:

-------------------------

Datos Objetivos:

Se observa incisión Qx. Que limita movimientos del brazo izquierdo de la paciente.

Grado de dependencia 2.

Debilidad de la extremidad superior afectada

Debilidad de los músculos aductores horizontales del hombro

Si se practica una mastectomía radical, se extirpa el musculo pectoral mayor.

Esto causa una reducción permanente de la fuerza y movimiento activo de la extremidad superior del lado afectado.

Debilidad del musculo serrato anterior.

En una mastectomía radical o radical modificada se extirpan los ganglios linfáticos axilares. La disección de ganglios linfáticos también puede practicarse con una mastectomía parcial o una tumorectomía.

Puede resultar temporalmente dañado el nervio torácico largo durante la disección axilar y la ablación de los ganglios linfáticos axilares.

Deterioro de la movilidad física

Codigo:00085

Herida operatoria.

Datos Relevantes Deducción/ Base teórica Problema Factor Etiológico

Datos Subjetivos:

Paciente refiere: “¿Se ve fea la cicatriz en mi pecho no?, si me hubieran extirpado toda la mama me hubiera sentido peor”

Datos Objetivos:

Se observa la presencia de cicatriz de 5 cm en mama izquierda.

Antecedente Qx: Mastectomía Parcial.

Trastorno de la Imagen corporal en CA de MAMA

En cuanto a las consecuencias del cáncer de mama sobre la feminidad, es cierto que la identidad sexual femenina, la función sexual y las relaciones sexuales pueden ser dramáticamente afectadas, física y emocionalmente, por los muchos cambios y desafíos que la mujer tiene que enfrentar cuando el diagnóstico y tratamiento de un cáncer de mama irrumpe su vida y la de sus familiares. Los factores que influyen en la identidad sexual femenina - tales como la feminidad, la maternidad, el erotismo, el papel social- pueden afectarse en grado variable con el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. La feminidad puede sufrir un agravio mayor debido a varias razones biológicas ya que la mama es un signo prominente tanto social como personal de la feminidad. La imagen corporal es el parámetro más afectado por el tipo de cirugía realizado. El impacto a corto plazo depende del tipo de la cirugía realizada.

Bajo este paradigma cultural, donde parte de la identidad femenina está depositada corporalmente sobre las mamas, la mastectomía es vivida por las mujeres afectadas como una pérdida, como un ataque a su integridad física, a su valoración como mujer. Por otro lado, estos hechos también producen una perturbación en su vida sexual. Conlleva sentimientos de deformidad, de asimetría, que provocan vergüenza y rechazo hacia esa parte del cuerpo y también temor a no ser deseada, a ser tocada y provocar rechazo.

Transtorno de la imagen corporal

Código: 00118

Cirugía ( Pérdida parcial de mama, extirpación de ganglios).

Datos Relevantes Deducción/ Base teórica Problema Factor Etiológico

Datos Subjetivos:

Paciente refiere: “Siento muchas nauseas señorita, ayer también estuve así.”

Datos Objetivos:

Se observa paciente con sensación nauseosa.

Nauseas en el Post Operatorio

Las náuseas y vómitos postoperatorios constituyen una complicación frecuente de la cirugía, la anestesia y analgesia con opioides, su frecuencia alcanza valores tan altos como el 20 y 50% lo cual ha propiciado que se le llame el pequeño gran problema , el desafío final de la terapéutica anestésica o el gran problema para la cirugía ambulatoria(1).

A pesar de causar disconfort al paciente, retardo en el alta hospitalaria

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