Psicoterapia cognitivo-conductual

ANSIEDAD

Psicoterapia cognitivo-conductual

• La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para el trastorno de ansiedad generalizada cuando se compara con un grupo de pacientes en lista de espera.

o Revisión sistemática de 25 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados de terapias psicológicas con 1.305 pacientes de edades comprendidas entre 18 y 75 años diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.

o TCC vs. tratamiento convencional o lista de espera en 8 ensayos:

 46% vs. 14% mostraron respuesta al tratamiento (p < .0001, NNT 4); reducción de los síntomas de ansiedad después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de preocupación después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de depresión después del tratamiento (p < .0001); mejora en la integración social después del tratamiento (p = .05); y mejora de la calidad de vida después del tratamiento (p = .02).

o TCC vs. terapia de apoyo (con dos condiciones: terapia no directiva, y de atención-placebo):

 Hubo una respuesta al tratamiento del 41,9% vs. 28,1% respectivamente (p = .06; no significativa).

 Se encontró una mejora significativa de los síntomas de ansiedad (p = .003).

 Se redujo la preocupación por los síntomas (p = .004).

 Hubo una manifiesta reducción de los síntomas depresivos (p = .04).

 La respuesta al tratamiento fue de 54,4% vs. 40,9% a los seis meses (p = .01) respectivamente.

o Terapia cognitiva vs. terapia conductual.

 La respuesta al tratamiento fue del 50% vs. 31% respectivamente (p = .002, NNT 6).

 No hubo diferencias significativas en los síntomas de ansiedad.

 Los síntomas depresivos se aminoraron después del tratamiento (p = .008).

 La respuesta al tratamiento después de seis meses fue de 58,3% vs. 28,9% (p = .001, NNT 4) respectivamente.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD001848

• La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia.

o Revisión sistemática de 13 ensayos aleatorizados, de TCC vs lista de espera o grupo control, con 809 niños y adolescentes comprendidos entre 6 y 19 años y diagnosticados de ansiedad (excluidos los diagnósticos de fobia simple, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático).

o La remisión de los síntomas del trastorno fue del 56,0% para los asignados al grupo TCC y 28,2% para el grupo control (NNT 3,95% CI 2,5-4,5).

o Se obtuvieron resultados similares para la terapia individual, grupal y familiar.

Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 4:CD004690

Antidepresivos:

• Los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la ansiedad generalizada.

o Revisión sistemática de 8 ensayos aleatorizados. Los antidepresivos (imipramina, paroxetina y venlafaxina) fueron superiores al placebo (NNT= 5,15), siendo los dos primeros similares en eficacia (un ensayo).

Referencia: Cochrane Library 2003 Issue 2:CD003592

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y otros antidepresivos de segunda generación parecen aumentar las tasas de respuesta al tratamiento aunque podrían aumentar, además, el riesgo de ideaciones suicidas en niños y adolescentes.

o Revisión sistemática de 27 ensayos de alta calidad con niños y adolescentes menores de 19 años con depresión mayor o trastornos de ansiedad, aleatorizados a grupos de tratamiento de ISRS, nefazodona, mirtazapina o venlafaxina.

o Fueron incluidos 6 ensayos con 1.162 niños y adolescentes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad excluyendo el trastorno obsesivo compulsivo. En estos ensayos el grupo control fue asignado a placebo, y la media de la duración del tratamiento fue de 11 semanas.

 Obtuvieron respuesta al tratamiento el 69% vs. 39% (p < .001, NNT 3,95% CI 2-5).

 Obtuvieron respuesta al tratamiento el 70% vs. 42% de los niños menores de 13 años (p < .001, NNT 4).

 Obtuvieron respuesta al tratamiento el 77% vs. 32% de los niños mayores de 13 años (p < .001, NNT 3).

 La ideación suicida o los intentos de suicidio fueron de 1% para el grupo de tratamiento vs. 0.2% para el grupo de referencia (p = .21).

Referencia: JAMA 2007 Apr 18;297(15):1683

Paroxetina

• La paroxetina presenta eficacia cuando se compara con el placebo en pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin que coexista un trastorno depresivo mayor.

o 566 pacientes fueron aleatorizados a grupos de tratamiento con paroxetina (20 vs. 40 mg) o placebo una vez al día durante 8 semanas. Las respuestas al tratamiento fueron del 46% para el grupo placebo, 62% para el grupo de paroxetina 20 mg (NNT 6.3) y 68% para el grupo de 40 mg (NNT 4.5). Los efectos colaterales fueron la astenia, somnolencia, nauseas, descenso de libido y eyaculación anormal.

Referencia: Am J Psychiatry 2003 Apr;160(4):749

Sertralina

• La sertralina (50-150 mg/día) reduce los síntomas de ansiedad.

o Ensayo aleatorio con 350 adultos diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a grupos de tratamiento con sertralina vs. placebo (doble ciego) durante 12 semanas.

o La sertralina redujo significativamente las puntuaciones de ansiedad en comparación con el grupo placebo a partir de las 4 semanas del comienzo del tratamiento (63% vs. 37% a las 12 semanas NNT 4). El abandono por efectos adversos del medicamento no fue significativo (8% vs. 10%).

Referencia: Am J Psychiatry 2004 Sep;161(9):642

Venlafaxina de liberación prolongada

• La venlafaxina es efectiva en tratamientos a corto y largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada.

o Ensayo aleatorizado con 251 pacientes mayores de 18 años diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin la coexistencia de trastorno depresivo mayor. Fueron aleatorizados a un grupo de venlafaxina XR (75, 150 ó 225 mg/día) o bien a un grupo placebo durante 28 semanas.

o El 42% vs. 21% (238 completaron el tratamiento) respondió al tratamiento desde la semana 2 (p < .001, NNT 5); los promedios de respuesta desde la semana 6 a la 28 fueron de 69-72% vs. 42-46% (p < .001, NNT 5). Los grupos de tratamiento con venlafaxina presentaron algunos efectos adversos como nauseas, somnolencia o sensación de boca seca (el abandono debido a efectos adversos de la medicación fue de 22% en los grupos de venlafaxina vs. 8% en el grupo placebo; p = .05).

Referencia: JAMA 2000 Jun 21;283(23):3082

Fluvoxamina

• La fluvoxamina es efectiva para los trastornos de ansiedad en niños

o Ensayo aleatorizado con 128 niños entre 6 y 17 años diagnosticados de fobia social (66%), trastorno de ansiedad por separación (59%), o trastorno de ansiedad generalizada (57%), asignados a fluvoxamina (a un máximo de 300 mg/día) vs. placebo.

o Se encontró una mejora significativa de los síntomas en los niños que recibieron tratamiento con fluvoxamina (p < .001). El 76% vs. 29% respondieron positivamente a la escala de síntomas (NNT 3). El 8% vs. 2% abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos (NNT 16).

Referencia: N Engl J Med 2001 Apr 26;344(17):1279

Escitalopram

• El escitalopram podría ser más efectivo que la paroxetina en el tratamiento de los síntomas de ansiedad.

o Ensayo aleatorio con 681 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a escitalopram (5 mg vs. 10 mg vs. 20 mg), paroxetina (20 mg) o bien a placebo durante 12 semanas, recibiendo un comprimido al día.

o Los grupos asignados a escitalopram y paroxetina mostraron una mejoría significativa, en comparación con el placebo. No hubo diferencia entre los grupos asignados a 10 mg vs. 20 mg. de escitalopram. En algunas medidas, los grupos asignados a escitalopram mostraron una mayor mejoría que los asignados a paroxetina.

Referencia: Br J Psychiatry 2006 Sep;189:264

Algunos estudios sugieren que es eficaz:

Combinación de farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual (TCC).

• Revisión para determinar los beneficios de añadir farmacoterapia a la terapia cognitivo-conductual.

o Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que evaluaban una combinación de TCC con farmacoterapia en el tratamiento de adultos con trastornos de ansiedad (11 ensayos, 547 pacientes). El grupo de comparación en todos los estudios fue TCC más placebo. El número de sesiones varió de 5 a 48.

o En general, la TCC en combinación con la farmacoterapia disminuyó significativamente la severidad de la ansiedad, en comparación con la TCC más placebo, en el trastorno de pánico, y el trastorno de ansiedad generalizada. Los fármacos que, en combinación con la TCC, fueron más efectivos que el placebo, fueron las benzodiacepinas.

o La farmacoterapia puede ser útil para mejorar los resultados de la TCC a corto plazo, especialmente en el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. No existe evidencia acerca de los efectos a largo plazo de la combinación de farmacoterapia y TCC.

Referencia: Hofmann SG, Sawyer AT, Korte KJ, Smits JA. Is it beneficial to add pharmacotherapy to cognitive-behavioral therapy when treating anxiety disorders? A meta-analytic review. International Journal of Cognitive Therapy 2009; 2(2): 160-175. En DARE, 2010 .

Los tratamientos

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