Terapia Cognitiva Para Trastornos Psicológicos Asociados A Enfermedades físicas Crónicas.

Implicancia psicosociales de la enfermedad crónica

Las personas con enfermedades crónicas (EC) enfrentan el desafío de convivir con un problema de por vida, que afecta en diferente medida, múltiples sistemas corporales y una amplia variedad de funciones físicas y sociales. La enfermedad es un proceso dinámico que se desenvuelve a través del tiempo y por lo tanto requiere un importante ajuste psicológico a lo largo de toda su trayectoria. Son muchos los factores que pueden producir sufrimiento en las personas enfermas, porque supone una amenaza a los recursos y características personales valoradas. El malestar incide a su vez en la capacidad de hacer frente a cada uno de estos factores, dando lugar a una sensación de pérdida de control sobre la propia vida.

Existen diferencias importantes entre las distintas enfermedades, tanto en sus características físicas como en sus alcances para la vida, los abordajes médicos y la consideración social que reciben. La mayoría de ellas comparten cinco características biológicas importantes (Leventhal et al., 2004).

1) Son sistémicas, es decir, afectan múltiples sistemas corporales y una amplia variedad de funciones físicas y sociales.

2) Son problemas de por vida, esto es, se desarrollan a lo largo de muchos años, aunque la mayoría se hace visible clínicamente en una edad tardía.

3) Pueden ser controladas, pero pocas pueden curarse.

4) Muchas, aunque no todas, tienen un carácter insidioso, esto es, afectan gradualmente una amplia gama de actividades vitales.

5) Muchas se caracterizan por ser relativamente silenciosas, alternando fases tónicas con episodios severos y complicaciones dramáticas.

El manejo de la EC se caracteriza habitualmente por una fuerte carga de responsabilidades referidas a los tratamientos, cambios en el estilo de vida y conductas para prevenir complicaciones a largo plazo. A pesar de estos esfuerzos, se instala, casi inevitablemente, un sentimiento de incertidumbre sobre el futuro, incluyendo muchas veces el temor a la muerte, que impacta fuertemente en la autoestima de las personas afectadas.

Para comprender el padecimiento de cada persona es fundamental considerar el significado personal de los síntomas y las consecuencias de la enfermedad. A su vez, estas enfermedades se desenvuelven en un contexto de significados culturales y en estructuras institucionales, En este sentido es necesario tener en cuenta también el grado de acuerdo entre los pacientes y el equipo médico o sus familiares en la representación de la enfermedad y sus tratamientos, como posibles fuentes de conflicto y perturbación.

Bases cognitivas del abordaje psicoterapéutico

Un abordaje cognitivo parte de considerar a los seres humanos como sujetos procesadores de información. Esto significa que las personas codifican, almacenan y recuperan información tanto intelectual, como emocional y valorativamente, con el fin de dar sentido y coherencia al mundo en que viven. La posibilidad de dar sentido a la experiencia equivale a desarrollar una identidad, y ello significa disponer de una serie de recursos que permitan autoorganizar la experiencia, contar con los elementos que faciliten enfrentar las nuevas situaciones, y planear un futuro de acuerdo con el guion de vida personal.

La información que está en juego en los casos de EC es amenazante y compleja, poniendo en crisis los principios básicos acerca del sí mismo, particularmente, los que sostienen un sentimiento de autovaloración, predictibilidad y control del mundo. La información que ingresa al sistema mental suele ser completamente disonante con el programa prexistente, creando una discontinuidad en la historia personal. La vida deja de ser lo que se esperaba y, en esta brecha, se activan emociones negativas. Considerando que cada persona opera como un experto que investiga la realidad con el ánimo de encontrar la mejor manera de situarse en ella y llevar a cabo el cumplimiento de algún proyecto personal (Fernández-Álvarez, 2003, pp. 237), el malestar asociado a la enfermedad crónica será mayor si la enfermedad representa una amenaza para el funcionamiento físico o mental, y para los planes de vida centrales de la persona. La forma en que los pacientes afrontan estas emociones puede afectar no solo la adaptación a la enfermedad, sino contribuir a la instalación de un trastorno emocional. La prevalencia de ansiedad, depresión y otros trastornos psicológicos es entre dos y cuatro veces superior en este grupo que en la población general (Sperry, 2009).Dependiendo del tipo y estadio de la afección, entre 12% y el 40% de los pacientes padecen alguna forma de trastorno emocional asociado a la enfermedad (Hotopf et al., 2002; Jiang & Xiong, 2011).

La psicoterapia cognitiva se basa en la identificación de metas para la producción de cambios a nivel psicológico y en un diseño riguroso del tratamiento para alcanzar esos objetivos específicos, a través de medios seleccionados en función los recursos ¿Cómo se logran los objetivos? En primer lugar, la terapia cognitiva apunta a producir cambios en las cogniciones, entendida una cognición como una unidad mental que le sirve al ser humano para captar y organizar la realidad. Esto significa que se trabaja con signos que traducen el universo de las representaciones para abordar las creencias y los deseos, es decir los estados mentales que sostienen la experiencia de sufrimiento.

Características de la psicoterapia

Un abordaje cognitivo toma en consideración las complejas interacciones entre pensamientos, emociones y comportamientos y permite establecer una formulación dinámica acerca del problema que experimenta el paciente. Se apoya en una articulación de datos clínicamente relevantes de los tres procesos para establecer cuál será el foco de intervención en cada momento (Horne & Watson, 2011).

En primer lugar el trabajo consiste en establecer una relación terapéutica de confianza y empatía, que permita la construcción de una sólida alianza de trabajo. Sobre esta base la función inicial del terapeuta será comprender lo que le pasa al paciente, y darle forma al modo particular de vivir la enfermedad. El terapeuta valida la experiencia del paciente y lo ayuda a expresar sus sentimientos y creencias, es decir favorece las condiciones para que el consultante “cuente su historia”. Sólo el paciente podrá transmitirle en qué le resulta difícil hacerle frente a su dolencia, qué teme, qué lo desanima o desalienta.

Al mismo tiempo, el profesional necesita saber con qué cuenta el paciente para mejorar su condición a través de un tratamiento psicológico. Esta información le permitirá establecer los alcances y límites de la intervención. Así es que el terapeuta evalúa los recursos de los que dispone el paciente y su contexto. Tanto para comprender el problema como para conocer los recursos, se vale de otros medios tales como las pruebas psicológicas de evaluación o la interconsulta con otros especialistas si lo juzga necesario, tales como asistentes sociales, psiquiatras o terapeutas familiares.

Una vez que ha reunido la información para conocer la situación, el terapeuta dispone de un diagnóstico de situación que le permite establecer un plan dirigido al desarrollo de habilidades de afrontamiento, que sea suficientemente flexible como para adaptarlo a los cambios que puedan suscitarse en función de la enfermedad. En todos los casos acuerda con el paciente tanto los objetivos como los medios para alcanzarlos.

El afrontamiento es el concepto general que describe las estrategias para lidiar con la amenaza. Estas estrategias se activan siempre que existe una brecha entre la extensión de los recursos evaluados por la persona como necesarios para manejar una situación y la de los recursos disponibles (Lazarus & Folkman, 1984). El afrontamiento es evocado cuando esta brecha de recursos es amplia, pero menor que en el caso de la desesperación, frecuentemente caracterizada como desesperanza/indefensión y más que en el caso de un mero desafío, que se experimenta generalmente como “podría manejarlo si lo intento con la fuerza suficiente”. Es importante destacar asimismo que la forma en que los pacientes afrontan sus emociones puede tener efectos adversos respecto de la adherencia al tratamiento y la calidad de vida en general.

La investigación indica que no existe un mecanismo de afrontamiento específico considerado como el mejor, porque la efectividad de la estrategia depende de: a) las características personales y b) la etapa de la enfermedad y los problemas que enfrenta el paciente. Sin embargo, parece justificado asumir que la cantidad y variedad de mecanismos de afrontamiento que una persona tiene a su disposición, constituye una mejor garantía para la adaptación que un mecanismo de afrontamiento específico, más allá de lo eficaz que éste pueda ser (Kreitler, 2003).

Los cinco objetivos más importantes de las intervenciones son: superar la crisis, resolver problemas, psicoeducación para la salud, desarrollar estrategias adaptativas y promover la supervivencia (Kreitler, 2003).

Superar la crisis consiste en ayudar al paciente a través de las fases más difíciles de la enfermedad y el proceso del tratamiento. Es una especie de “primeros auxilios psicológicos” y supone aplicar una variedad de procedimientos orientados a resolver la situación de emergencia específica (por ej: el impacto

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