El Psicodiagnóstico clínico en la actualidad

El Psicodiagnóstico clínico en la actualidad

• Fundamentos del Psicodiagnóstico clínico, por qué es necesario diagnosticar

1. Responder al MC, qué le pasa al paciente
2. Para iniciar un tratamiento acorde
3. Para proteger al psicólogo en su compromiso clínico y ético al iniciar un tratamiento

• El Psicodiagnóstico es tan necesario como los exámenes de laboratorio para un médico, ninguno iniciaría una quimioterapia p.e de no contar con toda la evidencia que respalde el diagnóstico y la necesidad de dicho tratamiento
• Fines del Psicodiagnóstico

1. acuerdo sobre el término del tratamiento Diagnóstico

• No solo responder al MC y “rotular” al paciente
• Permite una cierta predicción del comportamiento futuro durante el tratamiento y elegir el método más acorde a dicho paciente
• Plan de tratamiento, derivaciones, activación de redes, etc

1. Evaluación del tratamiento

• Uso del Psicodiagnóstico como “re test”
• Para evaluar los avances terapéuticos y planificar alta, para indagar motivos de impasse y re evaluar el tratamiento, para acordar consenso cuando no hay

Fines del Psicodiagnóstico (2)

•  Como medio de comunicación
• Útil en situaciones donde el paciente no puede expresarse con claridad (niños, personas muy sintomáticas)
• Se presenta la aplicación de pruebas como un medio que facilita la comunicación y la entrega de información
• En la investigación
• Para crear nuevos instrumentos de medición clínica (ej. Test de Rorschach, TAT)
• Uso de los test para investigar determinado trastorno o patología, perfiles psicológicos asociados a determinados cuadros conductuales, etc
• Como medio para que el paciente acepte mejor las recomendaciones
• Frente a resistencias, las respuestas de los test pueden facilitar el insight
• Elección de la estrategia terapéutica más adecuada
• Toda la situación de evaluación nos da pautas de las necesidades del sujeto en psicoterapia, actitud más directiva, si es candidato a diván o no, aproximación al conflicto, etc. (Caso Maite)
• Fases de proceso Psicodiagnóstico
• 1 contacto
• Desde el contacto telefónico para solicitar la atención hasta la primera entrevista, todo nos da información relevante para integrar al Psicodiagnóstico
• Información no verbal: tono de voz, actitud, etc
• Verbalizaciones: qué nos dice y de qué manera, cómo pide la atención, etc
• Nivel de insight sobre el problema: cómo manifiesta el MC
• Mecanismos defensivos que puede dejarse entrever en la conversación, facilidad para acordar hora, tarifas, etc
• ENTREVISTA INICIAL
• Alude al primer contacto presencial con el paciente, puede ser más de una a lo largo del proceso Psicodiagnóstico
• A través de esta debemos clarificar:
• Motivo de Consulta
• Manifiesto: Lo que se verbaliza como MC
• Latente: Las motivaciones inconscientes u ocultas que inducen la consulta
• Síntomas y antecedentes relevantes
•  Exploración sintomática para alcanzar un diagnóstico descriptivo
•  Historia del sujeto para comprender el contexto y causales que lo llevaron a desarrollar dicho cuadro y problema actual) Fantasía de Enfermedad y de Curación
•  Importante para evaluar posibilidad de tratamiento, nivel de insight, posibles resistencias y expectativas respecto a la terapia
• 4) Ansiedades y defensas
•  Detrás de toda defensa hay una ansiedad que la genera, por lo que importa descifrar cuál está a la base
•  Tipos de defensas adaptativas o regresivas
• PLANIFICACION BATERIA DE TES
• A partir de la información recolectada en la entrevista clínica inicial elaboramos una o más hipótesis diagnósticas
• Para refutarlas o validarlas planificamos la batería de test y otras herramientas (entrevistas con profesor, otros miembros de la familia, etc) útiles en la recolección de indicadores, junto con determinar cantidad de sesiones destinadas a Psicodiagnóstico
• Trabajo grupal:
• Madre de menor de 15 años consulta por rendimiento escolar decreciente los últimos años, con actitudes de aislamiento progresivas que lo han llevado a no tener amistades. No realiza actividades fuera del hogar y pasa la mayor parte de su tiempo solo en su pieza “pensando en voz alta” según dichos de la madre.
• Planifique batería de test y fundamente por qué
• ANALISIS DE DATO
• Proceso personal del psicólogo, implica integrar todos los indicadores, síntomas e información recolectada de todos los pasos anteriores a fin de refutar o validar hipótesis del caso
• Todo este trabajo se traducirá en un diagnóstico integrado y dará paso al plan de tratamiento más adecuado
• DEVOLUCION
• Muy importante responder al MC manifiesto y en palabras que el paciente comprenda
• “Lo que no está roto no se arregla”, cuidado de asustar al paciente con problemas que siente no tiene
• Importante plantear el problema de la mano con su solución

RAPPORT Y ENCUADRE

• Presente durante todo el proceso Psicodiagnóstico, desde el primer contacto hasta la devolución
• El tipo de encuadre (reglas implícitas y explícitas de la relación terapéutica) determinará en gran medida el éxito o falla del tratamiento
• Establecer un adecuado rapport no implica hacerse “amigo” del paciente ni mostrarse abiertamente complaciente a sus solicitudes.
• Adecuado rapport implica empatizar con el paciente y proveerle un espacio neutro y acogedor donde pueda expresar tanto sus inquietudes consientes como su mundo interno con tranquilidad
• Concepto de personalidad OTTO KENBERG
• Rasgo de Pd: Rigidización de un mecanismo defensivo que se presenta en gran parte del funcionamiento habitual del sujeto
• Estilo de Pd: Unidad coherente de los procesos psíquicos motivacionales, cognitivos, afectivos y conductuales que se presentan de forma estable y consistente a lo largo de la vida del individuo. Cada estilo puede ubicarse en un continuo entre lo adaptativo y desadaptativo o patológico
• Estructura de Pd: es la manera en que la mente organiza todo el conjunto de dinámicas y experiencias objetales tempranas interiorizadas, existiendo para Kernberg tres organizaciones  estructurales amplias; neurótica, limítrofe y psicótica
• Dicha organización tiene la función de estabilizar el aparato mental
• El Diagnostico Estructural
• La organización estructural de la personalidad se puede determinar analizando:
• Grado de integración de la identidad
• Prueba de realidad
• Tipos de operaciones defensivas habituales
• Criterios estructurales adicionales para diferenciar entre estructura limítrofe y neurótica se refieren a manifestaciones no específicas de debilidad Yoica:
• Tolerancia a la ansiedad
• Control de impulsos
• Capacidad de sublimación
• Grado y calidad de la integración del SúperyO
• Identidad:
• Límites de la identidad, continuo rígidos a difusos
• Esquema corporal
• Identidad sexual nuclear y de género
• Autoevaluación
• Relaciones Objetales, continuo parciales a integradas
• 2) Examen de realidad:
• Prueba de realidad objetiva, se distingue con claridad la realidad del mundo interno subjetivo
• Sentido de Realidad Objetivo, no se tiñe por conflictos internos
• 3) Mecanismos Defensivos Predominantes:
• Tolerancia del YO a la ansiedad ante la mediación entre ELLO y Superyo
• Dependiendo de su éxito, las defensas pueden estar organizadas en torno a la inhibición (normal), Represión (neurótico) o Escisión (Limítrofes y Psicóticos)
• MECANISMO DE DEFENSA
• Escición
• Origen etapa esquizo paranoide (Klein) para evitar la fragmentación y muerte psíquica
• Necesaria en primeras etapas
• Represión
• Integración del objeto da paso a la culpa por ansiedad depresiva, surgiendo la REPRESIÓN como medio para continuar el desarrollo, dando paso a lo CONCIENTE e INCONCIENTE
• Consolidación instancias psíquicas Yo y SYO
• Inhibición
• Basado en el éxito de la represión que permite inhibir y postergar la descarga impulsiva sin conflicto
• Organizados en torno a la escisión:
• Negación
• Proyección
• Identificación Proyectiva
• Organizados en torno a la represión
• Racionalización
• Formación reactiva
• Regresión
• Sublimación
• La entrevista Estructural
• Creada en 1987 por O. Kernberg, desarrollada para diagnosticar Trastornos de Personalidad más allá de la aproximación psiquiátrica descriptiva tradicional, permitiendo a la vez obtener datos objetivos que validaran su aproximación diagnóstica
• El constructo a la base dicta que la concentración del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente, creará suficiente tensión, de modo que surja la organización estructural y defensiva de su funcionamiento mental
• Para lo anterior la entrevista combina el examen psiquiátrico tradicional con una entrevista orientada psicoanalíticamente que se  centra en la interacción paciente – terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, siendo estos elementos expresados en la transferencia
• Clarificación:
• Exploración en conjunto con el paciente , de forma no confrontadora, de todo el material  ambiguo y poco claro que éste entrega
• Pretende evocar material consiente y pre consiente sin imponer un reto al paciente
• Confrontación:
• Se le señala al paciente aquellos elementos que parecen contradictorios o poco claros y que  implican un nivel de conflicto a nivel de identidad, defensas o relación con la realidad
• Su fin es ver el grado en que el paciente logra reponerse e integrar este material
• Interpretación:
• Es establecer lazos entre el material consiente y pre consiente con su correlato inconsciente, centrándose en las ansiedades subyacentes y conflictos activados
• «O sea, ud. me dice que la gente quiere dañarlo y que lo observan en la calle, es correcto?» CLARIFICACIÓN
• «Ahora, cómo le consta a ud. de que efectivamente lo observan y las personas quieren dañarlo?» CONFRONTACIÓN
• «Sus temores podrían relacionarse, tal vez, con el hecho de que sus padres lo abandonaron a tan temprana edad y sintió desde entonces que no podía confiar en nadie» INTERPRETACIÓN
• Transferencia en el psicodiagnóstico
• Concepto de Transferencia:  Es la re edición, en la relación con el terapeuta, de una relación pasada del paciente con alguna figura primaria significativa, a través de la cual transfiere a la persona del terapeuta sentimientos, expectativas y deseos  no apropiados a la relación terapéutica.
• Su utilidad en el proceso psicodiganóstico radica en la información que nos brinda respecto de los conflictos tempranos del paciente que puedan estar a la base de su patología actual
• Interpretación en la transferencia:
• «Siento de ud. cierta desconfianza y suspicacia, lo  cual pudiese relacionarse al hecho de que se le dificulta confiar en la ayuda de otros al no haber contado con padres contenedores en su infancia»
• Aspectos éticos en el psicodiagnóstico
• Confianza en el encuadre; límites del secreto profesional (Caso Tarasoff, 1968)
• El paciente nos abre su mundo interno, respeto mínimo
• Derecho del paciente a la confidencialidad de sus datos en el informe clínico
• Derecho del paciente de conocer su diagnóstico y de recibir el mejor servicio que podamos entregar en términos profesionales
• Reconocer nuestras aptitudes y limitaciones, no embarcarse en un trabajo que no dominamos y que puede mal diagnosticar al paciente (Ejemplo WISC Cristóbal)
• Mantener altura de mira y apertura al trabajo multidisciplinario en pro del paciente

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