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GESTION DE CUIDADOS

Usted es enfermera/o de la Unidad de Terapia Intensiva de un sanatorio del conurbano Bonaerense.

Los datos que se consignan a continuación corresponden a la valoración de un paciente a su ingreso, y constituyen la Presentación del Paciente:

José, de 70 años de edad, ingresa a la misma con diagnóstico médico de Neumonía

Es derivado de su domicilio en ambulancia por su obra social, acompañado de sus familiares. Tiene venoclisis en miembro superior derecho, y cánula nasal para aporte de O2.

Al ingreso a la Unidad de Terapia se encuentra lúcido, ubicado en tiempo y espacio; se lo nota inquieto y ansioso durante el interrogatorio.

A la auscultación presenta tos con expectoración mucupurulenta, crepitantes y sibilancias

Refiere falta de aire, cansancio, sed, falta de apetito, y sus familiares comentan que en la noche no ha podido conciliar el sueño.

Juan es tabaquista desde adolescente, consumiendo un paquete de cigarrillos diarios aproximadamente.

Juan mide 1,75 y su peso en la actualidad es de 98kg.

Esta medicado desde hace aproximadamente con Lozartán 50mgs cada diarios

Signos Vitales

Frecuencia respiratoria: 100 resp. x minuto

T.A: 120-75mm de Hg

Dolor: presenta dolor torácico

Frecuencia cardíaca: 80 x minuto

Indicaciones Médicas:

• PhP Dextrosa 5% 28 por minuto.

• Antitérmico (Ibuprofeno según temperatura)

• Claritromisina 500mg vía oral cada 12 horas.

• Ranitidina EV 50mg cada 8 horas.

• NBZ sf más 10g salbutamol cada 4 horas.

• Oxigeno terapia 2 litros con bigotera.

• Dieta hipo sódica.

• Control de diuresis.

• Losartán VO 50mgs. Cada 12 horas

• Posición semi sentado

Consignas para la presentación del trabajo:

1)- Página de título:

Esta es la que normalmente llaman portada y es donde debe constar, el nombre de la Universidad, Facultad, Carrera (en este orden). Luego la materia que solicita el trabajo, título del mismo y profesor titular y profesores ayudantes, nombre y apellido del alumnos que lo realiza y por último fecha de entrega.

2)- Prólogo:

Generalidades: El prólogo (preámbulo o proemio), es la sección preliminar de un trabajo desligada en cierto modo de lo que sigue posteriormente. Sirve de antecedente y preparación. En el mismo se aclaran elementos que pueden orientar la lectura del mismo, se puntualizar hechos y motivaciones que llevaron a realizar la obra, relaciones con otros trabajos, ideas generales de la temática, consideraciones generales, cuestiones culturales, históricas o políticas relacionadas.

En el caso del Trabajo Práctico Asistencial se relaciona con la subjetividad del autor (su pensamiento y consideraciones previas con respecto al trabajo solicitado). Incluye antecedentes históricos sobre la evolución del Proceso de Atención de Enfermería, importancia para la profesión, pensamiento del colectivo enfermero con respecto a esta metodología de trabajo, beneficios para el paciente y para el profesional. Los conceptos aquí vertidos deben ser consideraciones personales con respecto al Proceso de Atención: por eso se habla de “subjetividad del autor”.

3)- Índice:

Este punto guía la lectura del trabajo y sirve de referencia; deben figurar los apartados (títulos y subtítulos) en forma ordenada numerando la página donde poder encontrarlos.

4)- Introducción:

En esta parte el autor elabora el mapa mental del trabajo; basándose en el índice explica al lector, en forma gradual, qué contenidos de interés encontrará en cada título y subtítulo. En la introducción suelen apuntarse diversos contenidos generales que se hace necesario exponer para una mejor comprensión de lo que sigue: objetivos, conceptualizaciones básicas, problemas de método, observaciones personales.

La introducción habla objetivamente del trabajo en sí mismo. En este trabajo debe colocarse una síntesis teórica de los puntos que se abordarán en cada parte (por ejemplo: qué tipo de información se encontrará al leer valoración, planificación, evaluación, qué material teórico se usó), incorporando los objetivos del trabajo en sí mismo, los problemas surgidos en la elaboración del mismo (por ejemplo: imposibilidad de acceso a la historia clínica, visitas, efecto de anestesia en el paciente, ausencia de resultados de estudios en la historia clínica), importancia del estudio realizado.

5)- Presentación del paciente:

En este ítem se transcribirá la valoración otorgada por la cátedra

6)- Valoración: Este punto incluirá todos los datos recolectados desde las distintas fuentes tanto por el examen físico como por la entrevista y consta de distintos pasos consecutivos:

6-a) Datos recolectados: volcados en el instrumento de recolección de datos otorgado por la cátedra. Pueden agregarse todos aquellos datos (información) que sin estar explicitados en la guía, se consideren importantes y aclarativos para la situación actual del paciente. Deben incluirse las indicaciones médicas, los tratamientos especiales y, si correspondiera, una breve historia de internación.

6-b) Investigación bibliográfica: En este paso Ud. debe investigar la enfermedad, los signos y síntomas, estudios diagnósticos con sus cuidados respectivos, los tratamientos que requirió y todos aquellos puntos que le resulten aclarativos para determinar los cuidados posteriores. Debe incluir: definición de la enfermedad, factores de riesgo, epidemiología, fisiopatología (con conocimiento de la fisiología normal del o de los sistemas afectados), signos y síntomas, estudios diagnósticos que permiten al médico arribar al diagnóstico, tratamiento médico, complicaciones y pronóstico.

Farmacología: acción terapéutica de cada medicamento indicado, mecanismo de acción, acciones colaterales, efectos indeseados, cuidados enfermeros (administración: forma y diluciones, dosis máximas y mínimas: margen de seguridad, cuidados pre, intra y post administración).

Glosario: breve definición de todas aquellas palabras que desconozca y que incluyó en la investigación.

Cuadro de Confrontación de datos: cada información de la investigación bibliográfica (signos, síntomas, factores de riesgo, epidemiología, estudios diagnósticos, tratamiento, complicaciones, evolución y fármacos empleados) debe ser colocada en una columna y comparada con los datos recolectados en el paciente. Supongamos una mujer de 45 años con 72 Kg y 1,55 m de altura y 5 hijos que presentó náuseas y vómitos y se internó para una cirugía convencional de vesícula por litiasis vesicular y está en preoperatorio:

INFORMACIÓN DE LA

BIBLIOGRAFÍA DATOS RECOLECTADOS EN EL PACIENTE

Litiasis vesicular:

factores de riesgo: sexo (más frecuente en mujeres)

edad (más frecuente en las cuarta y quinta décadas de la vida)

sobrepeso

multiparidad

Signos y síntomas: Náuseas y vómitos

Dolor en hipocondrio derecho

Ictericia

Tratamiento: Quirúrgico: cirugía laparoscópica

Cirugía convencional

Mujer

45 años

72 Kg y 1,55 m de altura

5 hijos

sí

no presentó

no presentó

no

pre-operatorio para esta cirugía

6-c) Organización de los datos: Este punto constituye la base para la identificación de los problemas. Agrupar los datos por dominios alterados (tomando como referencia la taxonomía de la NANDA donde están organizados en relación natural los diferentes patrones funcionales de salud), haciendo constar las características definitorias e identificatorias que a la persona le crean malestar, dependencia, insatisfacción, vulnerabilidad, bienestar.

6-d) Identificar los problemas de dependencia (según la etiqueta diagnóstica de la taxonomía de diagnósticos)

6-e) Identificar fuente de dificultad

7) Diagnósticos enfermeros:

Surgen de los puntos 6-d y 6-e: determinar los diagnósticos elegidos completos (problema de dependencia y fuente de dificultad). Debe especificarse dominio y clase (con el nombre, no con los números o letras).

Tenga en cuenta que usted puede agrupar problemas para trabajarlos juntos. Pero debe trabajar en las intervenciones TODOS los problemas encontrados. No puede identificar veinte problemas de dependencia y luego “elegir” arbitrariamente trabajar cuatro. Si usted detecta veinte problemas debe trabajarlos todos pero no necesariamente con un diagnóstico por problema sino agrupando los problemas. Por ejemplo: Si su paciente se presenta adelgazado y refiere no tener apetito, deglute con dificultad, está solo y presenta debilidad tiene alterados probablemente los dominios de nutrición, actividad y reposo, seguridad; pero usted, en lugar de trabajar diagnósticos de cada dominio (deterioro de la movilidad física, riesgo de desequilibrio nutricional por defecto, déficit de autocuidados: nutrición, déficit de autocuidados: higiene, riesgo de aspiración), puede agrupar los problemas y trabajar déficit de autocuidados (nutrición, higiene) relacionado con dificultad en el movimiento porque al trabajar las intervenciones usted puede incorporar aquí las que se relacionan con ejercicios, ayudarle a alimentarse, a higienizarse, a mejorar el peso, a deglutir y en un solo diagnóstico trabajó todos los problemas, pero trabajó TODOS.

8) Planificación:

Empleando la hoja apaisada de seis columnas trabaje los cuidados para los diagnósticos desarrollando en toda su extensión la planificación que a cada uno le correspondiere. Dentro de la columna de intervenciones y acciones debe incluir TODAS las intervenciones adecuadas para el diagnóstico que está trabajando y cada una con sus correspondientes acciones.

Recuerde incluir las intervenciones y acciones correspondientes a higiene y confort, control de signos vitales y administración de medicamentos según correspondan para tratar el problema detectado. Si el problema es producto de la administración de un medicamento (por efectos colaterales o no deseados) debe incluirse en la columna de datos.

Recuerde: los datos pueden repetirse en distintos problemas; nunca debe hacerse un diagnóstico por sólo un dato; nunca una intervención puede englobar TODAS las acciones que requieren los cuidados de un paciente y las intervenciones tienen acciones específicas.

Cuando varios diagnósticos que usted elige requieren las mismas o similares intervenciones y acciones probablemente indique que alguno de los diagnósticos está de más y pueden englobarse los cuidados.

Para corroborar si el proceso de cuidados está completo, léalo con detenimiento y piense si lo que escribió es TODO lo que le haría a ese paciente si usted los estuviera atendiendo en la realidad. Si usted le haría más cosas debe completar el trabajo; si usted le haría otras cosas debe corregirlo.

A continuación se le presenta la grilla para la realización de la planificación del cuidado

9)- Conclusión:

Este punto es el momento en donde el lector espera un esmerado análisis del trabajo desarrollado con una síntesis general, y un trabajo intelectual tal, que permita comprender a donde a llegado el autor del mismo, el resultado de su investigación, de sus intervenciones, el beneficio que a podido brindar, ya sea para el paciente, para la profesión o la ciencia en general. Tenga en cuenta que luego da haber realizado una investigación hay muchas variables para analizar y poder llegar a una adecuada y completa conclusión, y no es solo un requisito del trabajo.

10)- Bibliografía:

La bibliografía debe estar completada de la siguiente manera, en orden alfabético:

Según modelo provisto por la cátedra MAC II

11)- Anexos:

El anexo que Ud. puede adosar debe estar relacionado con el trabajo desarrollado.

Guía para la recolección de datos en Experiencia Clínica

Admisión de Enfermería

Usuario (iniciales o nombre): .............. Edad: ........

Domicilio (Localidad o barrio): .....................................

Aspectos clínicos al ingreso

Procedencia al Ingreso: Domicilio Derivado Guardia Consultorio

Fecha de ingreso: ............................... Ingresó hace: ....................días Hora: ...............

Motivo de Consulta: ............................... Motivo de Internación: .....................................

Breve historia de internación (si la hubiera): ....................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dominio 1: Promoción de la Salud

Antecedentes de enfermedad: DBT tipo 1 2 HTA Asma EPOC IAM

IRC ACV HIV Convulsiones Gastritis

Alergias: ¿A qué? .........................................................................................................

Factores de Riesgo modificables: Tabaquismo Alcohol Obesidad Sedentarismo Hipercolesterolemia Abandonó hace: ...............................................

Medicación que toma habitualmente: ................................................................................

.............................................................................................................................................

¿Cumple el tratamiento? Sí No ¿Por qué? .................................................................

Vacunación: Hepatitis Tétanos Otras ............................................................

Conductas generadoras de salud: ......................................................................................

.............................................................................................................................................

Dominio 2: Nutrición

Peso ........... kg Altura ..................m Estado general: adelgazado obeso

Piel: húmeda seca sudorosa escamosa tibia fría caliente ictericia

Signo de pliegue + Mucosa oral: seca húmeda roja rosada pálida

Lengua: seca húmeda roja rosada pálida saburral

Lesiones: excoriaciones enrojecimiento úlceras por presión escaras hematomas edemas Localización: ................................................................................

Cabello: seco quebradizo brillante aspecto sano

Uñas: quebradizas blandas aspecto sano

Dentadura: completa incompleta prótesis sí no

Dieta domiciliaria: variada verduras carnes rojas carnes blancas harinas

vegetariana otras Restricción dietética: ....................................................................

Vómitos náuseas pirosis gastritis Dificultad: deglutoria masticatoria

Nutrición por vía de excepción: gastrostomía yeyunostomía sonda K108

continua intermitente parenteral total volumen: .......................................ml/d

Plan de Hidratación Parenteral: .......................... ml/d Ingesta líquida oral: ..........ml/d

Dominio 3: Eliminación

Micción espontánea: características ......................................... Cantidad .............ml/d

Dificultad miccional: incontinencia retención Características: ................................

Sonda vesical colector urinario pañal urostomía talla Globo vesical

Abdomen blando depresible indoloro globulosos meteorismo

Ruidos hidroaéreos + - Ascitis Incontinencia Constipación Evacuación intestinal: características: .... .........................................................................

Colostomías: Localización: ..............................................................................................

Sudoración Retención de CO2 ....................................

Dominio 4: Actividad/reposo

Horas nocturnas de sueño: en domicilio: .................hs/d en internación: ................hs/d

Siesta: No Sí: horas: .................hs/d Insomnio Hipersomnia

Medicamentos:.....................................................................................................................

Hábitos favorecedores del sueño: ......................................................................................

Movilidad: total parcial ninguna no deambula Actual reposo obligado

Utiliza apoyo ortopédico siempre Actual ¿Cuál? .......................................................

Actividades de autocuidado: independiente ayuda parcial ayuda total

Aspecto general: cuidado sí no higiénico sí no prolijo sí no

Hemiparesia der iz hemiplejía der iz paraparesia der iz paraplejía der iz cuadriplejía cuadriparesia parestesia der iz

Disminución de la movilidad por fatiga:

Yeso Férula Tracción Localización .............................................................

FR: .......... Tipo de respiración: .................................................. Sibilancias Roncus

FC: ................. Pulso regular Sí No Pulsos periféricos: .................................... TA: ....................... Cianosis Livideces Localización: ................................................

Inquieto: Cambios de conducta Hiperkinesia

Pupilas isocóricas Anisocóricas Tamaño: De ................. mm Iz ................ mm

Reflejo fotomotor + Der Sí No Iz Sí No

Reflejo consensual + Der Sí No Iz Sí No Nistagmus Describir: .............

Reflejo palpebral + Der Sí No Iz Sí No Vagabundeo ocular

Dominio 5: Percepción/Cognición

Orientado Confuso Atención al entorno Sí No

Ubicado en tiempo en espacio en persona Deterioro de la memoria

Trastorno de los procesos del pensamiento (describir): .....................................................

Glasgow: respuesta ocular: espontánea 4 al hablarle 3 al dolor 2 sin respuesta 1

respuesta motora: obedece órdenes 6 ubica 5 retira 4 decortica 3

descerebra 2 sin respuesta 1

respuesta verbal: coherente 5 confusa 4 incomprensible 3 sonidos 2

sin respuesta 1 TOTAL: ..................../....................

Dificultad en la visión describir: ................................................. lentes anteojos

Dificultad en la audición describir: ............................................................... audífono

Comunicación verbal gestual afasia: de expresión de comprensión mixta

Disartria

Dominio 6: Autopercepción

Expresa sensación de impotencia pérdida de la esperanza

Abandono en el cuidado físico sin dificultad física en la realización del autocuidado

Manifiesta dificultad para reconocer su propio cuerpo

Ideación de inutilidad

Dominio 7: Rol/Relaciones

Covive con: .........................................................................................................................

Rol familiar: .......................................................................................................................

Grupo familiar que lo acompaña: ......................................................................................

Actividades que realiza: .....................................................................................................

Utilización del tiempo libre: ...............................................................................................

¿Puede complementar la Situación de salud actual con sus actividades? .........................

.............................................................................................................................................

Dominio 8: Sexualidad

¿Influye su situación de salud con su función sexual? No Sí ¿De qué forma? ..........

.............................................................................................................................................

¿Requeriría información sobre los cambios que su situación de salud le plantea en su vida sexual? ........................................................................................................................

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Su estado de salud le provoca: Temor Ansiedad Angustia

Verbaliza no interesarse por conocer sobre su enfermedad

Mantiene actitud defensiva ante su grupo contenedor

Su familia disminuye la frecuencia de las visitas

Niega la necesidad de realizar cambios de hábitos

Refiere no sentir interés por su tratamiento

Familia y paciente presenta conductas donde se manifiesta la incapacidad de adaptarse a la situación de salud

Dominio 10: Principios vitales

No conversa con visitas ni con el personal de salud

Llora Presenta ideación negativa con respecto a su situación vital

No cumple con el tratamiento indicado

Dominio 11: Seguridad/Protección

Tiene accesos invasivos: ¿Cuáles? Vía Central Periférica SNG Vesical

Vía aérea artificial Herida quirúrgica Drenajes Caquexia Lesiones dérmicas

Disminución de la actividad del sistema inmunitario Edad avanzada

Reposo prolongado en cama Lesión de mucosa oral Se moviliza con dificultad Ausencia de reflejo tusígeno Ausencia de reflejo deglutorio Nutrición por sonda

Signos de violencia a otros Signos de violencia a sí mismo

Dominio 12: Confort

Náuseas Vómitos Deterioro del estado de alerta Hipertermia Hipotermia

Dolor Agudo Crónico El dolor le impide realizar actividades laborales

El dolor le impide realizar actividades sociales

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Realiza actividades propias de su edad ¿Cuáles? ............................................................ Comentarios y otros datos: ................................................................................................

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