Diagnósticos de enfermería.

INTRODUCCION

En este trabajo se presenta un caso clínico de un paciente con un diagnóstico médico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva.

El profesional de enfermería en cualquier escenario clínico en el que se encuentra son capaces de tomar diversas decisiones clínicas en cada momento. Las enfermeras identifican los problemas de cada uno de los pacientes esto es con base a la valoración y análisis

En nuestra profesión se presenta una diversidad de problemas que son exclusivamente de la competencia enfermera. Para resolverlos es esencial que la enfermera sea capaz de emitir juicio clínico, ya que le permite medir la competencia profesional. Considero que para emplear un instrumento como el de la taxonomía diagnóstica de la NANDA (North American Nursing Diagnostics Association), es importante contar con un marco conceptual que guíe cada paso en la selección de datos, análisis e interpretación de la información. el cual se considera una metodología muy útil para la profesión de enfermería, la cual se convierte en una herramienta para la comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes.

Analizar los datos: actuales, históricos, objetivos y subjetivos, y detectar las necesidades y las alteraciones en la persona

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE. Ma del Rocio S,R EDAD. 72 años SEXO. Femenino OCUPACIÓN. Hogar

DOMICILIO. Boleo No 17 colonia Nicolás TELÉFONO: 57192099

ESCOLARIDAD Secundaria. SERVICIO. En su hogar. ESTADO CIVIL. Viuda.

FECHA DE INGRESO._________ INGRESO ECONOMICO Recibe pensión y sus hijo

le apoyan económicamente

La paciente mensualmente acude al médico de ya que fue diagnosticada con DM II e hipertensión arterial sistémica con 18 años de evolución , EPOC 15 años de evolución tratamiento actual losartan tabletas 50 mg c/12 hrs , Janumet 50mg tab c/24hrs VO 1tab VO, metformina tab 850 c/24hrs 1tab VO, bromuro de ipatropio spray aerosol 1 c/12 hrs espironolactona 25 mg tab c/12 oxigeno suplementario 3litros por min , vive en casa propia construcción de pisos de loseta ,cuenta con baño propio, con todos los servicios intra y extra domiciliarios.

Actualmente se encuentra en el hogar , sin embargo presentar cuadro de tos con expectoración secreciones blanquecinas viscosas , refiere cansancio, se encuentra en reposo relativo , presentar disnea de medianos esfuerzos, Frec Cardiaca 90 lpm y a la deambulación 110 lpm y FR 14 rpm a la actividad 18, presión arterial de 140/90, llenado capilar retardado 1-2 seg ,oxigenoterapia de predominio vespertino y nocturno con puntas nasales O2 3lx´, auscultación cardiaca; rítmica sin alteraciones auscultación de campos pulmonares con Roncus dispersos. murmullo respiratorio disminuido con estertores bronquioalveorales diseminados bilaterales, Talla 1.58 mts Peso 103 kg, laboratorios con fecha de 05/03/16 glucosa 130mg/dl , hemoglobina 16 gr/dl, hematocrito 41.3, mucuosa oral hidratados, encías sin alteración, presencia de prótesis dental con buena higiene , lengua rosada hidratada , a la inspección se observa cianosis peribuca,refiere realizar tres cómodas en 24 Hrs dieta de 1200kcal , refiere ingesta habitual de grasas 3/7 y carnes rojas 2/7, verduras 3/7, huevo 1/7, lácteos 3/7, consumo de líquidos 800 ml en 24 hrs. , refiere no llevar una dieta estricta para diabético ya que come de todo, menciona sentirse mal por su imagen ya que dice que no come mucho y presenta una obesidad mórbida ocasionándole insatisfacción por su imagen , así mismo le provoca dolor de miembros pélvico lo que incrementa dificultad a la deambulación , la paciente conserva autonomía para la eliminación urinaria mencionando que solo orina 3-4 veces en 24 hrs de características concentrada , olor suigeneris , a la inspección se observa edema de miembros pélvicos +++ de acuerdo a signos de godet, datos de retención de líquidos , laboratorios 05/03/16 urea y creatinina 1.8 mg/dl Colesterol 220 mg/dl , triglicéridos 210 mg/dl , a la inspección abdomen globoso por panículo adiposo a la palpación blando depresible no doloroso, percusión con matidez generalizada, auscultación con peristaltismo 6´x refiere que evacua 2 vez al día sin presentar alteraciones características heces de color café, la paciente menciona presenta menopausia desde los 52 años de edad, refiere que en ocasiones presenta ligera incontinencia urinaria derivada de los accesos de tos y cuando presenta exacerbación del cuadro de EPOC su ves presenta apnea del sueño., Temperatura 36 °/c axilar sin presentar alteraciones ,a la inspección cianosis de lechos unguenales y peribucal a la palpación dolor en miembros pélvicos (EVA 8/10) edema +++(signo de godet) a la inspección piel con datos de insuficiencia venosa/arteria, coloración marmórea en miembros pélvicos que no cambian de color al cambio de posición , piel seca, pulsos poplíteos disminuidos , llenado capilar retardado 1-2 seg, tono muscular de acuerdo a escala de Daniels 4/5, posición de cansancio deambulación autónoma, refiere dificultad para conciliar el sueño ya que le da miedo dormirse con apoyo de oxigenoterapia y que presente incremento de dificultad respiratoria y nadie la escuche, refiere cefalea (EVA 6/10) tipo punzante,fatiga porque tiene dos noches que no lleva a cabo el tratameinto de oxigenoterapia , hasta el momento es autónoma en su arreglo personal baño cada tercer día sola, higiene dental tres veces al día, lavado de manos 6-7 veces al día usa calzado adecuado y busca comodidad ya que el edema de miembros pélvicos le impide usar cualquier tipo de calzado

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