EL TRABAJO SOCIAL Y LAS FAMILIAS

Desde hace décadas, numerosos autores han señalado que focalizar el estudio del cambio producido por las intervenciones psicosociales en los trastornos alimentarios (TA) en la ganancia de peso, recuperación de la regla y conductas alimentarias adecuadas es simplista y que el cambio en psicopatología y ajuste social es al menos tan importante como en las otras variables (Bruch, 1973; Crisp, 1980; Garfinkel y Garner, 1982). Hall y Crisp (1987) destacaban que tanto el cambio en la conducta alimentaria, como el psicológico son importantes y que estos últimos requieren muchas veces intervenciones más prolongadas.

La terapia familiar de los trastornos alimentarios (TA) adquirió un gran auge desde la aparición del estudio del equipo de la clínica de guía infantil de Filadelfia (Minuchin, Rosman y Baker, 1978) que ofrecía unos resultados alentadores, un 86% de remisiones en anorexia nerviosa frente al 40-50% de otro tipo de intervenciones. Este trabajo, aunque no fue un ensayo controlado y las pacientes eran jóvenes y con una historia de la enfermedad no superior a tres años (factores de buen pronóstico según los datos hallados por Dare, Eisler, Russell y Szmukler, 1990), destacó la necesidad de intervenir en las familias en los casos de trastornos alimentarios recogiendo las aportaciones del modelo sistémico (Minuchin, 1974; Selvini, 1974). Después del estudio pionero de Minuchin, et al. (1978), otros autores (Selvini, Cirillo, Selvini y Sorrentino, 1998; Stierlin y Weber, 1989) han publicado estudios de seguimiento de intervenciones familiares en TA. Los resultados de estos estudios, al igual que el de Minuchin, et al. (1978) son controvertidos al no haber controlado las condiciones del tratamiento ni los seguimientos y no ofrecer tratamientos comparativos en el mismo momento, con asignación aleatoria a los grupos de intervención.

Respecto a los ensayos controlados, el grupo del Maudsley Hospital ha realizado varios estudios en los que se comparaban intervenciones familiares e individuales (Dare, Eisler, Colahan, Crowther, Senior y Asen, 1995). En el primer ensayo, finalizado en 1985, se ofrecía terapia familiar y psicoterapia de apoyo individual durante un año, a un grupo de pacientes con TA (Russel, Szmukler, Dare y Eisler, 1987; Russell, Dare, Eisler y Le Grange, 1993; Dare, 1983; Dare et al. 1990; Dare y Szmukler, 1991; Szmukler, Eisler, Russell y Dare, 1985; Szmukler y Dare, 1991). Los mejores resultados en terapia familiar se daban en pacientes en los que el trastorno había aparecido antes de los 18 años y llevaban menos de tres años con el TA. En el segundo ensayo se incluyeron pacientes anoréxicas y bulímicas con bajo peso con cuadros más graves y de más duración y se incluyó otra intervención: psicoterapia psicoanalítica individual (Malan, 1976). La TF era más efectiva para las pacientes que habían empezado en la adolescencia y para bulímicas de bajo peso (Russel et al. 1993). En el tercer ensayo se comparó: a) consejo familiar en sesiones con los padres y la paciente por separado, y b) terapia familiar conjunta. En ambas intervenciones se trabajaba la estructura familiar (Minuchin, 1974) y la emancipación (Haley, 1980). Los dos tratamientos resultaron efectivos (Le Grange, Eisler, Dare y Russell, 1992). En el cuarto ensayo, se ofrece terapia familiar, psicoterapia psicoanalítica focal y un programa de tratamiento psiquiátrico de apoyo, con contactos poco frecuentes, para pacientes adultos (Colahan, 1995).

Hall y Crisp (1987) realizaron un ensayo controlado con pacientes anoréxicas en el que comparaban 12 sesiones de consejo dietético con 12 sesiones de terapia familiar e individual combinada. En el seguimiento al año ambas intervenciones consiguieron mejorías significativas, el consejo dietético fue mejor para recuperar peso y la terapia familiar e individual para mejorar el ajuste sexual y social. Posteriormente Crisp, Norton, Gowers, Halek, Bowyer, Yeldam, Levett y Bhat (1991) compararon tres intervenciones:

tratamiento hospitalario, terapia familiar/individual ambulatoria y terapia de grupo ambulatoria. Las tres intervenciones consiguieron mejorías en ganancia de peso, recuperación de la regla y ajuste social y sexual. Hubo abandonos en los tres tipos de intervención, especialmente en la terapia de grupo y los mejores resultados en ajuste social y sexual fueron en el grupo de terapia familiar/individual.

En cuanto a los grupos de padres varios autores han señalado la utilidad de este tipo de intervención, en el que se ofrece a los familiares una red social de apoyo y orientación psicoeducativa sobre los TA (Marner y Westerberg, 1987; Rogeber, 1990; Espina y Ortego, 1998), aunque no conocemos ensayos controlados sobre este tipo de intervención. La psicoterapia de grupo ha sido utilizada ampliamente en los TA, utilizando los modelos cognitivo-conductual, psicoeducativo, dinámico y fenomenológico-existencial (Osterheld, McKenna y Gould, 1987; Vandereycken, 1987; Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989; Vandereycken, Castro y Vanderlinden, 1991; Vanderlinden y Vandereicken, 1988; Freeman, Barry, Dunkeld-turnbull y Henderson, 1988; Johnson, 1990; Eliot, 1990; Ehle, 1992; Rosenvinge, 1990; Lacey, 1983; Crisp et al. 1991), los resultados son variables, si bien hay recaídas, muchos pacientes mantienen su mejoría. El mayor problema en las intervenciones grupales es el de los abandonos en los primeros meses de la intervención (Yager, 1994).

El objetivo de este trabajo es comparar el cambio producido en psicopatología y ajuste social en pacientes con TA a los que se les aplicó dos tipos de intervenciones: 1) Terapia familiar sistémica (TFS), en la que se combinan sesiones familiares e individuales y 2) Grupo de apoyo de padres con terapia de grupo para las pacientes (GAP+TG). Los cambios en conducta alimentaria han sido descritos en otro trabajo (Espina, Ortego y Ochoa de Alda, 2000a) así como el cambio en la imagen corporal (Espina, Ortego, Ochoa de Alda y Alemán, 2000b) y en alexitimia (Espina, Ortego y Ochoa de Alda, 2000c). Una descripción detallada de la metodología empleada en este estudio puede verse en Espina et al. (2000a), en este trabajo nos referiremos brevemente a los aspectos metodológicos, centrándonos en las diferencias entre la evaluación pretratamiento y postratamiento en las variables señaladas.

Método

Muestra

La muestra está constituida por 71 casos: 14 con anorexia restrictiva (ANR), 22 con anorexia bulímica (ANB) y 35 con bulimia nerviosa (BN), que cumplen los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 40 edición, [DSM-IV], (APA, 1994). Las características de la muestra se recogen en la tabla 1.

Variables e instrumentos

Las variables sociodemográficas y de historia de la enfermedad se recogieron mediante una escala "ad hoc".

La patología alimentaría fue evaluada con:

- El Eating Attitudes Test (EAT), de Garner y Garfinkel (1979).

- El Bulimic Investigatory Test Edimburg (BITE), de Henderson y Freeman (1987).

- El Eating Disorder Inventory (EDI), de Garner, Olmsted y Polivy (1983).

- La Anoretic Behavior Observation Scale (ABOS), de Vandereycken, 1992).

La psicopatología fue evaluada con:

- La Brief Psychiatry Rating Scale-Expanded (BPRS-E), de Lukoff, Nuechterlein y Ventura (1986), que es una escala heteroaplicada de síntomas compuesta por 24 ítems.

- La Symptoms Check List (SCL-90-R), de Derogatis (1983), escala autoaplicada que recoge nueve dimensiones de síntomas (somatización, obsesión- compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo) y tres escalas de distres (índice global de severidad, IGS, índice de distres por síntomas positivos, IDSP, y total de síntomas positivos, PST).

- El Beck Depression Inventory (BDI), de Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaun (1961), que es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems y cuyos baremos para población española son: depresión ausente o mínima (puntuación menor a 12), depresión leve (entre 12 y 21), depresión moderada (entre 21 y 29), depresión grave ( >30) (Conde y Franch, 1984).

- La Self-Rating Anxiety Scale (SAS), de Zung (1971), que es un cuestionario de ansiedad autoaplicado de 20 ítems con 4 opciones de respuesta. La media para población española es de 35 y una puntuación superior a 45 indica la presencia de un cuadro ansioso (Conde y Franch, 1984).

- El Social Adjustment Scale Self-Report (SAS-SR), de Weissman y Bothwell (1976) es un cuestionario autoaplicado de ajuste social que evalúa de modo cuantitativo las siguientes áreas: (1) Trabajo, (2) Tiempo libre, (3) Relaciones con la familia y (4) Relaciones con el otro sexo; y evalúa de modo cualitativo: (5) Ejecución (la calidad de ejecución en las tareas), (6) Conducta interpersonal, (7) Fricción con los demás, y (8) Sentimientos y satisfacción (recoge sentimientos de incapacidad, angustia, desinterés, soledad, aburrimiento y resentimiento). En las tablas hemos usado los centiles, a mayor puntuación peor ajuste y viceversa.

La variable tratamiento se ha evaluado mediante una escala ad hoc que recoge datos sobre el número y frecuencia de las sesiones, miembros que acuden y duración del tratamiento.

Tratamiento

Las intervenciones fueron:

A. Terapia Familiar Sistémica. Unifamiliar dirigida por uno o dos terapeutas, se realizaban sesiones familiares, con varios miembros e individuales. La media de sesiones fue de 26,17 (Dt. 9,3) y el rango 9-40.

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