Ejemplo De Proceso Enfermero

Presentación del caso clínico

Valoración

M. G. R. paciente femenino, adulta de mediana edad de 52 años (29/09/59), estado civil viuda, escolaridad primaria incompleta (3° grado), ama de casa, refiere nunca haber trabajado, con servicio mèdico seguro popular, de religión católica, vive en Col. Gral. Lucio Blanco en Cd. Victoria, Tamaulipas; su ingreso familiar mensual es de aproximadamente de $3500.00 pesos. Refiere tratamiento médico para DM tipo 2 desde hace 7 años con Metformina 850 mg. 1 cápsula al día, y gotas oftálmicas Timolol 0.5% 2 gotas por las noches y lágrimas artificiales para tratarse glaucoma de ángulo abierto desde hace 1 año y medio. Con antecedentes familiares de madre con DM tipo 2.

Verbaliza haber tenido dolor abdominal hace un año, acompañado de náuseas, vómitos, relacionados con colecistitis, la cual fue intervenida quirúrgicamente (Colecistectomía). Presenta uniformidad en la piel del abdomen, con estrías por embarazo, una cicatriz de salpingoclasia, el abdomen es convexo, ausencia de esplenomegalia y de masas palpables o visibles, el contorno es simétrico. Movimientos producidos por la respiración simétricos, ruidos intestinales audibles. Comenta que también se le realizó una Tiroidectomía subtotal (extirpación de bocio en el cuello) hace 18 años aproximadamente, los músculos actualmente presentan igual tamaño, al movimiento no presenta molestia (flexión, hiperextensión, flexión lateral y rotación), mantiene la misma fuerza, no presenta nódulos palpables. Su traquea se encuentra en la línea media del cuello.

Niega transfusiones sanguíneas. Su vivienda, refiere, cuenta con agua, luz, drenaje, teléfono, gas, TV de paga, Internet, su casa está construida de block, el techo y el piso es de concreto, está ventilada, tiene espacios abiertos, baños dentro de las habitaciones, cocina amplia, tiene 3 recámaras y una recepción pequeña, su casa es de una sola planta, un patio amplio donde esta un perro y un área donde siembra plantas. Manifiesta no estar en contacto directo con personas enfermas, en su casa todos son sanos, tiene un perro desde hace 12 años, el cual tiene cartilla de vacunación (antirrábica, moquillo, antipulgas y esta desparasitado,).

Como medidas de higiene la sra. Garcìa manifiesta que práctica el lavado de manos después de ir al baño, antes de preparar alimentos o comer, baño diario (dos veces por día), se lava los dientes después de cada comida, incluyendo las prótesis (2 molares), se desinfectan los alimentos antes de prepararlos. La sra. García siente interés en el cuidado y manejo de su salud por su padecimiento, refiere que le indicaron que tiene que bajar de peso, porque tiene sobrepeso, su estado de salud lo percibe como regular, porque no se considera totalmente sana por el padecimiento actual, DM2 y glaucoma. Se muestra relajada y con movimientos coordinados.

Su aspecto es limpio y bien presentable, no existen olores corporales desagradables o mal aliento. Es cooperadora y coherente, su afectividad hacia las preguntas es adecuada, son comprensibles y están asociadas a la situación. Dice que no falta a sus responsabilidades por alteraciones en su salud, ya que se enferma muy poco. Niega fumar, beber alcohol o consumo de drogas. Tiene al corriente su esquema de vacunación (SR aplicada en campaña de mayo de 2008, Td aplicada 1° dosis 09/09/04, la 2° dosis 19/10/04 y los refuerzos 30/04/09, Anti-influenza 1° dosis 14/01/05, 2° dosis 28/01/09, 3° dosis 09/10/09 4° dosis 01/12/10, 5° dosis 03/11/11) y las citas periódicas cada mes con el médico para su tratamiento.

No existen antecedentes familiares de cáncer de mama, asiste a revisión periódica con el médico, se ha realizado oportunamente cada año el papanicolaou, colposcopias, mastografías y autoexploración de mama cada mes; la forma de la mama es redondeada, ligeramente asimétricas, piel de color uniforme rosado, suave íntegra, limpia. Los pezones son redondos de igual color sin secreciones, sin dolor. Niega accidentes caseros o laborales refiere que aparentemente no hay factores de riesgo en su hogar o cerca de su casa. Sigue correctamente los tratamientos indicados toma sus medicamentos y realiza ejercicios periódicamente. Niega la automedicación. No refiere alergias.

Su peso se mantiene estable, pesa 63 kg. Su cintura es de 89 cm. Hace 4 años aproximadamente dice que media 1.54, actualmente mide 1.52, su IMC es de 27.27. Su temperatura actual es de 36.5°C y glicemia capilar actual 107 mg/dl. No manifiesta ni se observan lesiones en la piel, el tono es rosado uniforme variando en zonas expuestas al sol, se percibe seca, no agrietada, la temperatura corporal es uniforme. Su cabello tiene apariencia resistente, fuerte, color natural y con distribución uniforme, grueso y sedoso, la cantidad de crecimiento de vello corporal es variable. Las uñas muestran ángulo y curvatura normal, de textura suave y color rosadas. El llenado capilar es rápido al color normal.

Refiere que acudió al dentista en mayo del presente año, los labios son de color rosa uniforme textura suave, húmeda y lisa, mucosa rosa uniforme y brillante, sin lesiones. Su dentadura es incompleta, con prótesis de 2 molares (1er. Molares), encías rosadas, de textura firme y húmeda. La lengua tiene una posición central, rosa, húmeda, bordes suaves sin lesiones, mantiene movimientos libres y sin dolor, no presenta varicosidades excesivas, ni presencia de nódulos palpables. Manifiesta no presentar vómitos, náuseas o regurgitaciones, solo cuando se llega a enfermar del estómago.

Su alimentos habituales se basan en cereales, poca ingesta de carne roja de 1 a 2 veces por semana, procura consumir frutas y verduras diariamente así como aves, evita el consumo de embutidos y alimentos ricos en grasas. Al día manifiesta ingerir 3 comidas. No necesita suplementos nutricionales por su enfermedad, ya que consume gran variedad de frutas (manzana, pera, piña) y verduras (calabaza, quelites), su médico no lo considera necesario. La ingesta de líquidos se basa en agua natural embotellada de 1.5 a 2 litros al día, evita el consumo de refrescos o bebidas endulzantes.

Se considera de buen apetito y normal, no come más ni menos de lo racionado. No tiene problemas con la masticación, deglución o digestión, a pesar de tener prótesis (2 dientes) no le molesta al masticar, deglute los alimentos con facilidad. No tiene alergias a algún alimento, come de todo. Refiere que se lava sus dientes después de cada alimento y se quita sus prótesis para lavarlas y asear las cavidades, no tiene mal aliento. Manifiesta evacuar 2 veces al día con características normales (textura blanda, color marrón), refiere no tener molestias al evacuar y no utiliza medidas auxiliares para eliminación, tiene total control de sus esfínteres.

La cantidad de orina se basa dependiendo de la ingesta de agua, 6 veces diarias, de color amarillo clara, sin olor, no refiere molestias o dificultad para la micción. La sudoración es normal, sin olor desagradable. La sra. Garcìa no porta drenajes, sondas u ostomías. Su frecuencia cardiaca es de 78 latidos por minuto, su presión arterial es de 110/70 mm/Hg. No existen antecedentes de hipertensión arterial, los pulsos son llenos y fuertes, no existen sonidos arrítmicos. La coloración de pies y manos es rosado uniforme, ausencia de edema, piel hidratada.

Su frecuencia respiratoria es de 22 respiraciones por minuto. No refiere dificultad para respirar, su nariz es simétrica y recta, de color uniforme y con ausencia de flujos o secreciones, su cavidad nasal se muestra una mucosa rojiza, sin lesiones, su tabique nasal alineado. La sra. refiere no fumar, su tórax es simétrico, su columna vertebral es alineada, la piel en la parte del tórax esta integra, no existe dolor o masas palpables. Expansión torácica simétrica. No se siente cansada, mantiene fuerza y energía, suficiente para afrontar las actividades diarias. Su postura es erguida y de marcha regular con balanceo del brazo, anda sin apoyo y mantiene el equilibrio y coordinación.

Presenta dolor en la rodilla derecha, hace 5 años tuvo un caída desde su propia altura, manifiesta que ocurrió mientras caminaba se tropezó con un pedazo de block, cayó de rodillas golpeándose más fuertemente en su rodilla derecha, puesto que cayó directamente sobre una piedra grande, en ese momento refiere que le dolió y se le inflamó pero no le tomó mucha importancia, después verbaliza que no sentía nada y la inflamación se le quitó, hasta que al cabo de un año aproximadamente sintió pequeños dolores en el mismo sitio el cual fue incrementándose últimamente y se le empezó a inflamar de nuevo, pero ahora refiere sentir arenitas en la rodilla, decidió acudir al médico, el cual la refirió con traumatología.

Presenta incapacidad del movimiento y molestias al realizar actividades cotidianas, dice que el médico le aplicó una inyección en la rodilla de metilprenisolona y la dio de alta con medicamentos (paracetamol 500 mg en caso de dolor y una inyección IM de metilprenisolona al tercer día después de la aplicación en la rodilla) Después del tratamiento refiere mejoría, el dolor es ocasional. Presenta inflamación en la rodilla del miembro derecho, no existe contracturas, tono muscular firme, movimientos coordinados. No existen deformidades. Combate el dolor con medicamentos preescrito por el médico y evitando hacer esfuerzos. Sus familiares la acompañan con el médico y hacen lo necesario para el bienestar de la usuaria.

Le resulta difícil hacer movimientos bruscos solo con la pierna derecha por una inflamación que tiene en la rodilla, verbaliza sentir más molestia cuando camina por tiempo prolongado o sube escaleras, tanto que al caminar tiene

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