Enfermedad diarreica aguda en niños

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN NIÑOS

Definición:

La diarrea, o pasaje repetido de deposiciones acuosas, es uno de los motivos más frecuentes de consulta en la práctica pediátrica ambulatoria. Está entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, particularmente entre los niños que viven en medio de pobreza, educación insuficiente y saneamiento inadecuado. La diarrea es fuente constante de problemas de alimentación, la mayoría de ellos relacionados a mitos o creencias y es el principal responsable de la malnutrición calórico–proteica infantil y la morbilidad asociada a ella.

Se reconocen tres tipos clínicos de diarrea: (i) Diarrea aguda acuosa, cuando las evacuaciones son líquidas y no tienen moco o sangre; es el más común y su peligro mayor es la deshidratación, acidosis y pérdida de potasio; (ii) Disentería, cuando las evacuaciones diarreicas tienen moco y sangre; su peligro mayor es la toxemia y la infección en sí misma; y (iii) Diarrea persistente, que empieza como diarrea aguda acuosa pero no cesa después de 14 días o más y cuyo mayor efecto sobre la salud es la malnutrición.

Evaluación y Diagnóstico:

Historia:

1. Tres o más evacuaciones fecales líquidas o semi–líquidas por día (que constituye un cambio en el patrón defecatorio habitual del niño), de inicio brusco y curso progresivo.

2. Las evacuaciones diarreicas pueden contener moco y sangre visibles a simple vista; en estos casos, la denominación que se emplea es disentería.

3. Náuseas y vómitos preceden o acompañan frecuentemente a las diarreas, particularmente en las gastroenteritis de origen viral.

4. Fiebre puede estar presente; sin embargo, sólo en la disentería, sobre todo la debida a Shigella, la fiebre es alta y domina el cuadro clínico.

5. Dolor abdominal ocurre sólo ocasionalmente, excepto en el cólera y la disentería donde el paciente puede presentarse con cólicos intensos o calambres abdominales.

Examen Físico:

1. Sed aumentada, irritabilidad y disminución del turgor de la piel (signo de pliegue positivo) son los signos más específicos y sensibles de deshidratación, condición que debe evaluarse siempre en todo caso que consulta por diarreas.

2. En los casos con deshidratación grave, además de los signos de deshidratación ya descritos, hay somnolencia, estupor o coma e incapacidad para beber líquidos.

Tabla. Evaluación del estado de hidratación del niño con diarrea aguda acuosa

OBSERVE

Condición Bien alerta *Intranquilo, irritable* *Letárgico o inconsciente; flácido*

Ojos Normal Hundidos Muy hundidos, secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas

Sed Toma normal, sin sed *Sediento, toma ávidamente* *Toma mal o no es capaz de tomar*

EXPLORE

Signo del pliegue Desaparece rápido *Desaparece lentamente* *Desaparece muy lentamente*

DECIDA No tiene deshidratación Si presenta dos o más signos, incluyendo por lo menos un *signo*: Tiene deshidratación Si presenta dos o más signos, incluyendo por lo menos un *signo*: Tiene deshidratación severa

TRATE Use Plan A Use Plan B Use Plan C urgentemente

Los signos marcados con * * son los criterios mayores, los más específicos y sensibles para diagnosticar deshidratación.

3.

4. El examen sistemático por órganos y regiones puede ser enteramente negativo; el abdomen puede encontrarse excavado o balonado.

5. Puede documentarse pérdida de peso si el niño tiene controles regulares de peso corporal y se conoce el más reciente.

6. Es importante la inspección de las heces para determinar la consistencia, el volumen y la presencia o no de sangre o moco.

Exámenes Auxiliares:

1. Muy rara vez son necesarios para confirmar si hay o no deshidratación.

2. La mayoría de los casos se pueden manejar sin ayuda de exámenes auxiliares.

3. Cuando hay historia de sangre en las heces o fiebre alta ( 39°C) puede ser de ayuda el examen de leucocitos fecales (>20 PMN/campo de 400x’) para confirmar la naturaleza inflamatoria de la enfermedad; no siempre sangre en heces indica que hay disentería.

4. El cultivo de heces es de ayuda sólo si se sospecha en Vibrio cholerae, Shigella o Salmonella, siempre y cuando la muestra sea adecuadamente obtenida, transportada al laboratorio de inmediato y sembrada sin pérdida de tiempo en medios apropiados; aún así, como los resultados pueden tardar de tres a cinco días, el cultivo de heces suele tener sólo carácter confirmatorio y de valor epidemiológico.

Diagnóstico Diferencial:

1. Diarrea persistente: Si la diarrea empezó como aguda pero no cesa habiendo transcurrido al menos 14 días.

2. Disentería: Cuando la diarrea viene con moco y sangre, independientemente de la duración de la enfermedad.

3. Puede ser difícil decidir si hay o no diarrea en los recién nacidos puesto que normalmente pasan deposiciones frecuentes y sueltas, sobre todo si están recibiendo leche materna; un cambio evidente en el patrón defecatorio puede ayudar; si gana peso satisfactoriamente también ayuda; el examen de heces frescas para buscar reacción inflamatoria también puede ser de ayuda, cuando es positivo.

4. Hay numerosas causas no infecciosas que pueden presentarse con diarrea como parte de un complejo clínico que incluye síntomas y signos de compromiso de otros órganos; en estos casos el caso debe tratarse en base a la condición clínica identificada como la enfermedad de fondo, a menos que la diarrea sea de tal magnitud que represente en sí un riesgo para la salud del niño; ejemplos de esta condición son: Síndromes de malabsorción intestinal, enfermedad celiaca y otros.

Tratamiento:

General:

1. Corregir o evitar la deshidratación, acidosis y pérdida de potasio es la piedra angular del manejo inicial de todo niño con diarrea aguda acuosa; hecho esto, el niño debe recibir alimentos nutritivos, basados generalmente en lo que acostumbra comer, incluyendo leche, para evitar la desnutrición.

2. Los niños sin signos clínicos de deshidratación pueden ser manejados ambulatoriamente (Plan A) dándoles líquidos a libre voluntad después de cada evacuación diarreica y alimentándolos con los alimentos de costumbre, ofrecidos, sin embargo, en más fracciones y más frecuentemente; la madre del niño debe ser instruida acerca de los signos de deshidratación o de evolución desfavorable (p.ej., aumento de la intensidad de la diarrea o vómitos, aparición de sed intensa, persistencia de la diarrea por más de cinco días) que deben guiarla para saber cuándo regresar por atención adicional; la madre también debe ser educada en las medidas efectivas para evitar futuros episodios de diarrea.

3. Los niños con signos de deshidratación pero sin compromiso del estado de conciencia deben ser tratados por algunas horas con el Plan B; el Plan B consiste en dar no menos de 50 – 100ml/kg de suero de rehidratación oral en 4 – 6 horas; al cabo de este tiempo deben ser evaluados nuevamente para decidir si pueden ser ya enviados a casa con las indicaciones del Plan A descritas arriba; la rehidratación oral puede hacerse también con sonda nasogástrica si hay muchos vómitos al comienzo.

4. Para llevar a cabo adecuadamente el Plan B, el establecimiento de salud debe contar con facilidades mínimas: Una habitación cómoda y accesible, con bancas y mesas, camilla para examen y servicio higiénico; debe haber material educativo para explicar y mostrar a las madres cómo pueden continuar el tratamiento en la casa; el personal mínimo necesario está conformado por una enfermera y una técnica de enfermería; un médico capacitado debería estar disponible aunque no en forma exclusiva, a menos que la demanda sea alta.

5. Los niños gravemente deshidratados deben ser hospitalizados para tratamiento endovenoso (ver más abajo).

PLAN A

(Para Tratar la Diarrea en el Hogar)

Use esta plan para enseñar a la familia a:

• Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.

• Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.

Explique las tres reglas para tratar diarrea en el hogar

1. Dar más líquidos de lo usual para prevenir la deshidratación:

• Usar líquidos caseros o suero oral después de cada evacuación.

1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición:

• Continuar lactancia materna.

• Si no mama, continuar la leche usual.

• En mayores de 5 meses, que reciben alimentos sólidos dar la dieta corriente.

1. Regresar por atención adicional, si no parece mejorar después de 2 días, o si presenta cualquiera de los siguientes signos:

• Muchas evacuaciones intestinales líquidas.

• Vómitos a repetición.

• Sed intensa.

• Come o bebe poco.

• Fiebre.

• Sangre en las heces.

Si el paciente va a recibir suero oral en el hogar, mostrar a la familia como administrarlo después de cada evacuación y darle suficientes sobres de SRO para dos días:

Edad Cantidad de suero oral para después de cada evacuación Cantidad de SRO para utilizar en el hogar

< 12 meses

1 – 10 años

> 10 años 50 – 100ml

100 – 200ml

todo lo que desee 1 sobre por día

2 sobres por día

4 sobres por día

PLAN B

(Para Tratar Deshidratación por Vía Oral)

Cantidad aproximada de suero oral para las

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